Акрамов Н.Р., Бершадский А.В. - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс как симптом, а не болезнь: нужна ли смена парадигмы?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: от диагностики причин к выбору стратегии лечения у детей

Эволюция понимания этиологии и спонтанная регрессия заболевания

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. В современной урологии наблюдается сдвиг парадигмы: ПМР все чаще рассматривается не как самостоятельное заболевание, требующее немедленного хирургического вмешательства, а как симптомокомплекс или проявление внутреннего состояния, часто связанного с дисфункцией мочевого пузыря. Клиническая практика показывает, что у взрослых пациентов нефросклероз и необходимость в трансплантации почки во многих случаях являются отдаленными последствиями некупированного ПМР в детском возрасте. Однако статистика свидетельствует о высокой вероятности спонтанного излечения (матурации) с возрастом.

Анатомически устье мочеточника функционирует как клапан, формируемый за счет опускания мочеточника вниз и создания подслизистого тоннеля. Вероятность развития рефлюкса напрямую коррелирует с расположением устья: чем выше и латеральнее (дальше от шейки мочевого пузыря) находится устье, тем выше риск. Тем не менее, рефлюкс может возникать и при нормотопии устья. Исследования подтверждают, что в возрасте до 2 лет ПМР встречается значительно чаще, особенно на фоне инфекций мочевых путей (ИМП). У детей с ИМП в возрасте до 2 лет рефлюкс выявляется в 38% случаев, тогда как у пациентов старше 12 лет с аналогичными симптомами — лишь в 7%. Это указывает на то, что с течением времени происходит естественное созревание пузырно-мочеточникового сегмента.

В популяции встречаемость ПМР также снижается с возрастом: в периоде новорожденности она составляет около 0,5%, а у детей старше 5 лет — 0,3%. Это означает, что почти у половины пациентов рефлюкс может исчезнуть без хирургического вмешательства при консервативной терапии. Данная позиция является ключевым фактором, ограничивающим проведение тяжелых операций на пузырно-мочеточниковом сегменте у маленьких детей и смещающим фокус на устранение пиелонефритов при сохранении функции почек.

Комплексная диагностика: роль уродинамики и цистографии

Диагностический алгоритм при подозрении на ПМР должен быть последовательным и включать оценку не только анатомии, но и функционального состояния нижних мочевых путей. Первичными этапами являются общие клинические анализы крови и мочи. При рецидивирующем пиелонефрите с изменениями в анализах обязательным является ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (до и после мочеиспускания). Ультразвуковая диагностика позволяет оценить размеры лоханки, состояние паренхимы почки, а также визуализировать мочеточники.

Критически важным этапом диагностики является исключение дисфункции нижних мочевых путей (ДНМП) и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Изолированный ПМР без изменений со стороны мочеиспускательного канала и мочевого пузыря при нормотопии устья встречается крайне редко. В большинстве случаев рефлюкс обусловлен стенозом, клапанами задней уретры или нейрогенными нарушениями. Поэтому перед началом лечения детей с ПМР необходимо проведение уродинамического обследования. Без него невозможно определить истинную причину рефлюкса и выбрать правильную тактику.

Динамическая нефросцинтиграфия является необходимым методом для оценки функции почек, однако в российской практике она используется редко, преимущественно при обструктивных уропатиях (гидронефроз). Основным методом визуализации остается микционная цистоуретрография (МЦУГ). При выполнении МЦГ необходимо учитывать ряд технических нюансов:

1. Тип катетера: Выполнение цистографии через катетер Фолея не рекомендуется, так как надувной баллон создает высокое давление и может искусственно спровоцировать рефлюкс высокого давления, которого нет при удаленном катетере. Исследование должно проводиться только через катетер Нелатона.
2. Контроль объема: Перекачивание мочевого пузыря приводит к подтеканию контраста вокруг катетера, что искажает картину.
3. Динамическая оценка: Необходимо оценивать форму мочевого пузыря в процессе наполнения и мочеиспускания. Нормальный мочевой пузырь при мочеиспускании не должен принимать грушевидную форму; появление такой формы свидетельствует о нарушении мочеиспускания (например, дисфункции детрузора или сфинктера) и требует направления на уродинамическое исследование.

Микционная цистография позволяет выделить три типа рефлюкса:

• Пассивный: возникает при наполнении мочевого пузыря.
• Активный: возникает только в процессе мочеиспускания (часто наблюдается при экстрофии мочевого пузыря или после операций на нем).
• Смешанный: сохраняется и при наполнении, и при мочеиспускании.

Особое внимание следует уделять выявлению парауретеральных дивертикулов, которые часто маскируются под рефлюкс или сопутствуют ему. Наличие гигантских односторонних или двухсторонних дивертикулов является показанием к хирургическому лечению, так как консервативная терапия в таких случаях неэффективна. Также динамическая цистография позволяет выявить клапаны задней уретры (КЗУ), которые являются частой причиной вторичного рефлюкса и гидронефроза. Устранение КЗУ часто приводит к спонтанному разрешению ПМР без необходимости антирефлюксных операций.

Стратегии консервативной терапии и роль антибиотикопрофилактики

Консервативная тактика является приоритетной для большинства пациентов, особенно в раннем возрасте. Основной целью является предотвращение повреждения почек (нефросклероза) до момента возможного спонтанного созревания устья мочеточника.

Антибиотикопрофилактика: Вопрос о длительном назначении антибактериальных препаратов остается дискуссионным, однако современные данные позволяют сформулировать четкие рекомендации:

• Показания: Профилактика показана детям с рецидивирующими инфекциями мочевых путей на фоне ПМР, а также в период подготовки к хирургическому вмешательству.
• Эффективность: Крупное исследование RIVUR (607 детей) показало снижение частоты рецидивов инфекции на 50% при использовании котримоксазола. Однако профилактика не предотвращает развитие нефросклероза и рубцевания почек.
• Риски: Длительная антибиотикопрофилактика ассоциирована с развитием антибиотикорезистентности у 70% пациентов. Низкая приверженность лечению (пропуски приема) усугубляет эту проблему.
• Рекомендации: Назначение препаратов должно быть осознанным и краткосрочным, направленным на сохранение функции почек до созревания. В европейских рекомендациях профилактика показана детям старше 2 лет, в американских — выборочно, с учетом прогрессирования рефлюкса. Использование нитрофурантоина (фурагин, фурамак) на ночь может быть обосновано у пациентов без лейкоцитурии и обострений пиелонефрита для создания условий «дозревания» устья мочеточника.

Уротерапия и коррекция привычек: Ключевым элементом консервативного лечения является работа с дисфункциональным мочеиспусканием (ДНМП). До 50% детей с ПМР имеют сопутствующую ДНМП или дисфункцию кишечника (синдром «кишечник-мочевой пузырь»). Устранение запоров, нормализация режима мочеиспускания и обучение правильным привычкам могут привести к разрешению рефлюкса без медикаментов.

• Первая линия: Режимное мочеиспускание, контроль потребления жидкости, лечение запоров (диета, осмотические слабительные), ботерапия.
• Вторая линия: При доказанной гиперактивности детрузора назначаются холинолитики для снижения внутрипузырного давления.
• Третья линия: Альфа-блокаторы (off-label), нейромодуляция, ботулинотерапия, дренирование мочевого пузыря.

Эндоскопическая коррекция: показания, методы и ограничения

Эндоскопическая коррекция (эндопластика) является минимально инвазивным методом лечения ПМР, однако ее эффективность сильно зависит от типа рефлюкса и анатомии устья.

Импланты:

• Биодеградируемые препараты: Гиалуроновая кислота (препараты Уродекс, Дексель, Дефлюкс) является стандартом для детей до 3 лет. Биодеградация происходит в течение 2–3 лет.
• Стабильные импланты: Препараты на основе полимера (Вантрис, Дамплюс, Рефлюксин) могут использоваться у детей старше 3 лет, но их применение требует осторожности из-за риска обструктивных осложнений и фиброза. Исследования показали высокую опасность препарата Вантрис в отношении обструкции мочеточника.
• Техники введения: Классическая методика STING (введение под устье) имеет разную эффективность. Современные модификации, такие как техника «ХИТ» (HIT — введение внутрь мочеточника с последующим введением импланта), требуют использования только биодеградируемых препаратов и стабильных имплантов не допускаются.

Эффективность лечения: Международная статистика демонстрирует значительные различия в эффективности эндопластики в зависимости от локализации устья:

• Нормотопия: Эффективность достигает 98%. В таких случаях, учитывая высокую вероятность спонтанного разрешения рефлюкса с возрастом (до 32% даже при IV степени), хирургическое вмешательство может быть необоснованным.
• Шеечная эктопия и дивертикулярная эктопия: Эффективность близка к 0%. Введение геля в таких случаях не дает долгосрочного эффекта (максимум на месяц).
• Высокая эктопия: Эффективность около 30% и ниже.
• Низкая эктопия: Эффективность около 19%.

Показания к эндоскопической коррекции:

1. Рефлюкс I–II степени при неэффективности антибактериальной терапии и рецидивах ИМП.
2. Сохранение ПМР после коррекции нейрогенной дисфункции или устранения инфравезикальной обструкции, если сохраняется инфекция.
3. Прогрессирование нефросклероза при рефлюксе III–V степени сохранным тонусом мочеточника.
4. Рецидив ПМР после предыдущей эндоскопической коррекции (не более 2 раз; при неэффективности двух попыток рекомендуется переход к открытой или лапароскопической реконструкции).

Противопоказания:

• Обострение инфекции в момент процедуры.
• Наличие парауретерального дивертикула с впадением устья мочеточника в него.
• Шеечная или уретральная эктопия устья (эффективность отсутствует).
• Рефлюксирующий урогидронефроз (рефлюксостеноз) — требуется хирургическая реконструкция, а не эндопластика.

Дисфункциональное мочеиспускание как ключевой фактор риска и тактика наблюдения

Современные данные подчеркивают, что дисфункциональное мочеиспускание является более значимым фактором риска развития инфекции и прогрессирования заболевания, чем сам факт наличия рефлюкса. Дети с ДНМП имеют в 2 раза выше риск рецидива инфекции при наличии ПМР, а частота инфекций на фоне антибиотикопрофилактики у них в 10 раз выше, чем у детей без дисфункции.

Диагностика ДНМП:

• Симптомы: Недержание мочи, императивные позывы, задержки мочеиспускания (скрещивание ног, напряжение тазового дна), прерывание струи, невозможность помочиться в общественном месте.
• Инструментальные методы: Дневник мочеиспускания и дефекации (с оценкой по Бристольской шкале) являются «золотым стандартом» диагностики. Урофлоуметрия должна проводиться многократно (суточная или трехсуточная), так как однократное исследование малоинформативно из-за стресса ребенка в незнакомой обстановке.
• Уродинамика: Показана при нейрогенной дисфункции, перед операцией для подтверждения показаний и исключения пузырно-зависимых форм. При отсутствии планов на операцию и неврологической патологии уродинамическое исследование может быть избыточным.

Тактика наблюдения: Европейские рекомендации рассматривают ДНМП как относительное противопоказание к антирефлюксной операции. Хирургическая коррекция не имеет смысла, пока не нормализован режим мочеиспускания и внутрипузырное давление. Операция на фоне высокого давления или дисфункции детрузора обречена на рецидив.

• Срок наблюдения: При отсутствии прогрессирования рефлюкса и инфекций допустимо наблюдение детей с ПМР I–II степени до 5 лет, так как к этому возрасту спонтанное разрешение происходит в большинстве случаев.
• Особенности тяжелых форм: Даже при III степени рефлюкс может разрешиться самостоятельно (случаи описаны в практике). Однако при эктопии устья в шейку мочевого пузыря или уретру консервативная тактика неэффективна, и требуется ранняя хирургическая коррекция (перевод устья в мочевой пузырь), чтобы сохранить функцию почки и емкость мочевого пузыря.

Нейрогенная дисфункция: При нейрогенной дисфункции (миеломенингоцеле, задние клапаны уретры) ПМР является вторичным явлением высокого внутрипузырного давления. В таких случаях антирефлюксные операции неэффективны без предварительного контроля давления. «Золотым стандартом» является аугментация мочевого пузыря с катетеризацией (CIC), что позволяет снизить давление и защитить верхние мочевые пути в долгосрочной перспективе. Эндоскопическая коррекция возможна только после стабилизации функции мочевого пузыря.

Заключение: Современный подход к лечению ПМР требует дифференцированной стратегии, основанной на выявлении истинной причины (анатомической или функциональной). Приоритет отдается консервативному лечению и уротерапии, особенно при наличии дисфункционального мочеиспускания. Хирургические вмешательства (эндоскопическая коррекция или реконструкция) должны проводиться строго по показаниям, после исключения противопоказаний и оптимизации функции мочевого пузыря. Неоправданное хирургическое вмешательство у детей с нормотопией устья или ДНМП не только неэффективно, но и может нанести вред здоровью пациента.