Али С.Х., Ширанов К.А. - Когда операция неизбежна? Взгляд оперирующего уролога на современную терапию СНМП

Стратегия ведения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы: от консервативной терапии к хирургии

Границы между терапией и хирургией: абсолютные и относительные показания

Вопрос о том, когда пациент с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) перестает быть терапевтическим и становится хирургическим, является центральным в современной урологической практике. Контекст проблемы определяется высокой распространенностью патологии: по данным исследования ЭПИЛАЦ, 71% мужчин старше 40 лет имеют те или иные СНМП. При этом примерно у половины мужчин с СНМП параллельно присутствует эректильная дисфункция (ЭД), что требует комплексного подхода к лечению, учитывающего не только урологические показатели, но и качество жизни пациента, его уверенность в себе и интимные отношения.

Европейские рекомендации 2026 года и российские клинические рекомендации (№15) выделяют ряд абсолютных показаний к хирургическому вмешательству, при которых медикаментозная терапия является потерей времени. К ним относятся: острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) после катетеризации, если пациент не смог помочиться самостоятельно после ее удаления; рецидивирующие инфекции мочевых путей (ИМП), вторичные по отношению к инфравезикальной обструкции; камни мочевого пузыря на фоне остаточной мочи или при наличии симптомов обструкции; хроническая болезнь почек (ХБП), вызванная большим объемом остаточной мочи (уротерогидронефроз); и большой дивертикул мочевого пузыря, не отвечающий на консервативную терапию.

В реальной клинической практике большинство пациентов находятся в «серой зоне», не имея абсолютных показаний. В таких ситуациях урологи должны ориентироваться на четыре ключевых показателя, сигнализирующих о необходимости пересмотра тактики: индекс тяжести симптомов по IPSS более 20 баллов (тяжелая симптоматика); максимальная скорость мочепускания (Qmax) менее 10 мл/с (выраженная обструкция); стабильный объем остаточной мочи более 150 мл; и уровень ПСА выше 1,6 нг/мл при объеме предстательной железы (ПЖ) от 30 мл. Согласно данным исследования MTOPS, эти показатели являются независимыми предикторами прогрессии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Однако их наличие не является автоматическим показанием к операции. При таких параметрах целесообразно сначала оптимизировать консервативную терапию (добавление ингибиторов 5-альфа-редуктазы, замена альфа-блокаторов на тадалафил или назначение комбинации препаратов) и оценить динамику в течение 3–6 месяцев. Хирургия планируется только при отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии.

Обратная сторона консервативной терапии: эффективность и побочные эффекты

Альфа-адреноблокаторы остаются «рабочей лошадкой» консервативного лечения. Тамсулозин в дозе 0,4 мг обеспечивает быстрый и эффективный эффект, однако имеет значительный профиль побочных действий, влияющих на качество жизни. В рандомизированных клинических исследованиях аномальная эякуляция возникает у 8,4% пациентов, эректильная дисфункция — до 26%. В реальной клинической практике (исследование Gandhi, 2017 г.) частота эректильной дисфункции на фоне тамсулозина достигает 64%. Силодозин демонстрирует еще более высокую частоту ретроградной эякуляции — 28%, а в исследовании Холстрома анаэкуляция встречалась у 35% добровольцев. Пациенты часто отказываются от альфа-блокаторов не из-за неэффективности в отношении мочеиспускания, а из-за сексуальных побочных эффектов, что может приводить к снижению приверженности лечению и ухудшению семейных отношений.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид и дутастерид) влияют на объем ПЖ и замедляют прогрессирование ДГПЖ, особенно в комбинации с альфа-блокаторами (данные исследований MTOPS и CAMBTA). Однако их применение также сопряжено с рисками. По данным исследования РАНКО (2024 г.), финастерид вызывает эректильную дисфункцию у 25% пациентов, снижение либидо у 12% и нарушение эякуляции у 6,3%. Дутастерид в этом плане переносится лучше: ЭД — 4,6%, снижение либидо — 2,4%, нарушение эякуляции — менее 1%. Общий относительный риск сексуальной дисфункции на ингибиторах 5-альфа-редуктазы против плацебо составляет 1,55. Отдельной проблемой является постфинастеридный синдром: по некоторым данным, у 94% пациентов после отмены препарата сохраняется стойкое снижение либидо, у 92% — эректильная дисфункция, у 69% — проблемы с оргазмом. Хотя FDA официально не признает этот диагноз, он упомянут в инструкции к финастериду с 2012 года.

Тадалафил 5 мг: многоцелевой препарат в терапии СНМП

Тадалафил 5 мг является недооцененным препаратом в арсенале уролога, часто воспринимаемым исключительно как средство для лечения ЭД. На самом деле, тадалафил имеет четыре точки приложения: предстательная железа, мочевой пузырь, уретра/шейка мочевого пузыря и сосудистое ложе. В предстательной железе ингибирование фосфодиэстеразы 5 типа повышает уровень циклического ГМФ, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, противовоспалительному действию и снижению пролиферации клеток. В мочевом пузыре тадалафил повышает оксигенацию детрузора, снижает гиперактивность и модулирует афферентные нервы. В исследовании Мацукавы (12 месяцев) гиперактивность детрузора исчезла у 45% пациентов. В уретре и шейке мочевого пузыря препарат обеспечивает эндотелиально-зависимую вазодилатацию и снижает функциональную обструкцию. Системное действие включает улучшение эндотелиальной функции и снижение маркеров воспаления. Таким образом, тадалафил воздействует на патогенез СНМП, а не только на симптомы.

Доказательная база тадалафила 5 мг включает два крупных метаанализа 2018 года. Первый (журнал Lower Urinary Tract Symptoms) охватил 30 исследований (почти 4000 пациентов) и показал снижение IPSS на 2,02 балла, BPH-индекса на 0,58 и улучшение МИЭФ на 5,18 пунктов за 12 недель. Второй метаанализ (журнал Frontiers in Medicine) подтвердил значимое улучшение фазы опорожнения и накопления, особенно у молодых пациентов с высоким исходным IPSS. Хотя прирост Qmax в некоторых исследованиях невелик (в среднем +11 мл/с в одном из метаанализов, но +0,63 мл/с в метаанализе Донга 2013 г. по дозе 5 мг), на длинной дистанции (12 месяцев по Мацукаве) прирост Qmax составляет почти 3 мл/с.

Прямое сравнение тадалафила и тамсулозина в исследовании ELIQUID (2012 г.) показало, что по снижению IPSS препараты сопоставимы (дельта против плацебо: -2,1% у тадалафила против -1,5% у тамсулозина). Однако тадалафил продемонстрировал статистически значимое улучшение качества жизни (шкала WOL) и удовлетворенности лечением, тогда как тамсулозин не показал значимых преимуществ по этим параметрам над плацебо. Эффект тадалафила наступает быстро: значимое улучшение IPSS фиксируется уже на первой неделе применения (дельта -5,3 против -3,5 на плацебо, p=0,003). Комбинация тамсулозина и тадалафила (метаанализ SYNCH 2024 г.) дает дополнительное снижение IPSS на 3 балла, прирост Qmax на 1 мл/с, улучшение МИЭФ на 3 балла и снижение остаточной мочи на 9 мл. Эта комбинация особенно показана молодым сексуально активным мужчинам, пациентам с профилем исследования CAMBTA (ПЖ >30 мл, ПСА >1,5 нг/мл, наличие ЭД) и при НОК-ТУРИ, связанной с гиперактивностью детрузора.

Тадалафил 5 мг (препарат Премитус в РФ) является единственным ингибитором ФДЭ-5, официально разрешенным для лечения СНМП при ДГПЖ. Он снижает балл IPSS на 22–37%, может назначаться монотерапией или в комбинации с альфа-блокаторами. Препарат не влияет на сперматогенез, принимается один раз в сутки независимо от еды и алкоголя, эффект сохраняется до 36 часов.

Оценка эффективности консервативной терапии и критерии перехода к операции

Сроки оценки эффективности различных схем лечения различаются. Для тадалафила и альфа-блокаторов первый эффект наблюдается через 2–4 недели, решение о неэффективности принимается через 3 месяца. Для ингибиторов 5-альфа-редуктазы требуется 3–6 месяцев для уменьшения объема ПЖ. Комбинированную терапию оценивают через 6 месяцев согласно протоколу MTOPS.

Критериями неудачи консервативной терапии являются: рост IPSS на терапии более 4 баллов, динамическое падение Qmax, эпизод острой задержки мочи, стабильно растущий объем остаточной мочи (>150 мл), а также развитие осложнений: камней мочевого пузыря, вторичной обструкции, рецидивирующих ИМП и ХБП с прогрессированием уротерогидронефроза. Исследование MTOPS показало, что комбинация препаратов снижает риск прогрессии ДГПЖ на 67% (против 39% для доксазозина и 34% для финастерида в монотерапии), что подтверждает преимущество комбинированной терапии у пациентов с большой ПЖ и высоким ПСА.

Хирургический арсенал и малоинвазивные технологии

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) остается «золотым стандартом» для объемов ПЖ до 80 мл. Однако она сопряжена с риском ретроградной эякуляции у 30–50% пациентов независимо от методики. Ключевой проблемой ТУРП и других эндоскопических энуклеаций является необходимость длительного обучения (35–50 случаев).

В «серой зоне» между консервативной терапией и радикальной хирургией активно внедряются малоинвазивные хирургические технологии (МИСТ). Аквабляция (гидродиссекция и гидроудаление ткани) позволяет сохранить эякуляцию у 95% пациентов. Водопроводная инъекция (Rezūm) выполняется амбулаторно, часто под местной анестезией, также сохраняя эякуляцию у 95% пациентов. УроЛифт и iTind — методы установки петель, сохраняющие эякуляцию в 100%, однако в отдаленном периоде у части пациентов требуется возврат к медикаментозной терапии или повторной операции. Эмболизация простатических артерий (ЭПА) эффективна, но пока не стала рутинной практикой из-за нежелания урологов передавать лечение интервенционным радиологам и отсутствия гарантий долгосрочного эффекта и возможности последующей операции.

Для молодых сексуально активных пациентов предпочтительны МИСТ (аквабляция, УроЛифт, Rezūm) для сохранения эякуляции. Для больших объемов ПЖ — эндоскопические энуклеации (HoLEP, ThuLEP), риск реоперации при которых через 5–10 лет составляет менее 1%.

Тадалафил в периоперационном периоде и практический алгоритм

Назначение тадалафила 5 мг в периоперационном периоде улучшает восстановление эректильной функции. В исследовании Montorsi (2014 г.) ежедневный прием тадалафила после двустороннего нервосберегающей простатэктомии достоверно уменьшал потерю длины полового члена и улучшал показатели МИЭФ. При эндоскопических энуклеациях ежедневный прием тадалафила снижает риск ухудшения эректильной функции после процедуры.

Практический алгоритм выбора терапии:

1. Пациент с IPSS 8–19, ПЖ <30 мл, ПСА <1,6 нг/мл, без ЭД: альфа-блокаторы или тадалафил 5 мг (выбор по предпочтениям).
2. Пациент с IPSS 8–19, ПЖ <30 мл, наличие ЭД: тадалафил 5 мг (препарат выбора, решает обе проблемы).
3. Пациент с IPSS 8–19, ПЖ ~40 мл, ПСА >1,5 нг/мл: комбинация альфа-блокатор + ингибитор 5-альфа-редуктазы или тадалафил 5 мг + ингибитор 5-альфа-редуктазы.
4. Молодой сексуально активный пациент, не переносящий тамсулозин: тадалафил 5 мг.
5. Доминирующая поллакиурия и никтурия: тадалафил + десмопрессин или поведенческая терапия.

Идеальный кандидат для тадалафила 5 мг: мужчина 45–65 лет, IPSS 8–19, Qmax >8 мл/с, ПЖ <50 мл, ПСА в пределах нормы, отрицательная биопсия (если проводилась), сексуально активен, хочет сохранить эякуляцию и принимать одну таблетку в день.

Абсолютные противопоказания к тадалафилу: прием органических нитратов, стимуляторов (силденафил, виагра и аналоги), сочетание вызывает тяжелую гипотензию. Также следует учитывать ограничения при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда менее 9 дней назад и сердечной недостаточности IV ФК.

Развенчание мифов:

1. Тадалафил не повышает Qmax: на длинной дистанции (12 мес.) он повышает Qmax на 3 мл/с.
2. Тадалафил — только для эрекции: по качеству жизни и удовлетворенности лечению он превосходит тамсулозин.
3. Тадалафил нужен только при сочетании ЭД и СНМП: улучшение IPSS на тадалафиле не опосредовано улучшением эректильной функции (исследование Brock, 2014).
4. Тадалафил не работает при ПЖ >50 см³: эффект сохраняется в субанализах до 80 мл, особенно в комбинации с ингибиторами 5-альфа-редуктазы.
5. Ежедневный прием снижает комплаенс: годовая безопасность подтверждена, удовлетворенность лечением выше, чем у тамсулозина.

Ответы на клинические кейсы

Кейс 1: Пациент 55 лет, умеренно-тяжелые симптомы, нет эффекта от альфа-блокаторов. В этом возрасте, при отсутствии абсолютных показаний, следует продолжить оптимизацию консервативной терапии. Добавление тадалафила к альфа-блокатору или переход на комбинацию с ингибитором 5-альфа-редуктазы на 3–4 месяца. При отсутствии эффекта или непереносимости побочных эффектов (ретроградная эякуляция) целесообразно рассмотреть МИСТ (паровая инъекционная терапия, аквабляция) для сохранения эякуляции. Откладывать операцию до критического состояния не рекомендуется, так как современные МИСТ позволяют избежать радикальных вмешательств и сохранить качество жизни.

Кейс 2: Пациент 73 года, сопутствующая патология (ХСН, ИБС), неоптимален для операции, нет доступа к МИСТ, пограничные показатели (ОМ 130 мл, Qmax 10,5 мл/с). При высоком хирургическом риске и отсутствии эффекта от стандартной комбинированной терапии (альфа-блокатор + ингибитор 5-альфа-редуктазы) можно рассмотреть тройную терапию (добавление тадалафила). Альтернативой являются малоинвазивные методы, такие как передняя комиссуротомия или изолированное удаление средней доли, если они доступны. Эмболизация простатических артерий может рассматриваться как опция, но имеет ограничения: при неудаче эмболизации последующая ТУРП затруднена, а обратного пути к консервативному лечению может не быть. Пациенту необходимо объяснить риски и преимущества, избегая назначения эпицистостомы, если есть возможность контроля симптомов медикаментозно или с помощью щадящих процедур.

Кейс 3: Послеоперационное ведение. Стандартная схема после ТУРП/энуклеации: тамсулозин на 1 месяц, антибактериальная терапия, контроль урофлоуметрии и остаточной мочи через месяц, посев мочи через 14 дней для исключения асептического воспаления. При доминирующих симптомах гиперактивности мочевого пузыря (частые позывы после лазерной обработки капсулы) назначаются антимускариновые препараты (солифенацин) на 1 месяц. Тамсулозин после операции назначается с осторожностью у пациентов со стрессовым недержанием мочи, так как он может усугублять инконтиненцию.

Решение о переходе к хирургии принимается не только на основе цифр IPSS и Qmax, но и с учетом общего состояния пациента, его предпочтений, качества жизни и наличия сопутствующей патологии. Современная урология располагает широким спектром методов — от оптимизированной медикаментозной терапии до малоинвазивных и радикальных хирургических техник, позволяющих подобрать индивидуальную тактику для каждого пациента.