Амдий Р.Э., Коршунова Е.C. - Клинические случаи в нейроурологии №60. В поисках утерянного

Данный вебинар приурочен к пятилетию программы «Клинические случаи нейроурологии» и представляет собой 60-й выпуск проекта. В качестве приглашенного эксперта выступил Рефат Эльдарович Амдий, профессор кафедры урологии, работающий также в больнице святителя Луки в Санкт-Петербурге. Основная тема встречи посвящена разбору ситуаций, в которых хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) не приносит ожидаемого облегчения симптомов нижних мочевых путей (СНМП).

---

Проблема сохранения симптомов после хирургического лечения ДГПЖ

Традиционно считается, что трансуретральная резекция (ТУР) простаты — «золотой стандарт» лечения ДГПЖ — должна избавлять пациента от симптомов. Однако статистические данные, представленные в ходе вебинара, демонстрируют иную картину:

• После перенесенной ТУР умеренная симптоматика сохраняется у 37,5% пациентов, а тяжелая — у 10%.

• Около 22% мужчин отмечают значительное нарушение качества жизни даже после технически успешно проведенной операции.

• Через год после вмешательства, когда все воспалительные и рубцовые процессы должны завершиться, уродинамическое исследование (КУДИ) выявляет у таких пациентов гиперактивность детрузора (40%), гипоактивность (16%) или их сочетание (20%).

• В 17% случаев причиной остается инфравезикальная обструкция, связанная со склерозом шейки мочевого пузыря или стриктурами.

Современный пациент с ДГПЖ существенно «постарел». Сегодня это зачастую пожилые люди с выраженным атеросклерозом, ишемией органов малого таза, когнитивными нарушениями и полипропрагмазией. Длительный прием консервативной терапии перед операцией может приводить к скрытой декомпенсации детрузора, которую хирург не всегда может оценить визуально.

---

Гиперактивность детрузора: новые подходы к терапии

Если после устранения обструкции симптомы накопления сохраняются, первой линией терапии остаются М-холинолитики или Мирабегрон. Однако у пожилых пациентов М-холинолитики часто противопоказаны из-за риска когнитивных нарушений, глаукомы или запоров.

В случаях неэффективности медикаментозного лечения эксперты предлагают сочетать прием препаратов с экстракорпоральной магнитной стимуляцией (ЭМС).

• Принцип метода заключается в воздействии переменного магнитного поля на нервные окончания и мышцы тазового дна.

• Для подавления гиперактивности используется низкочастотная стимуляция (5–10 Гц), которая способствует расслаблению мышц и подавлению непроизвольных сокращений детрузора.

• Положительный эффект от комбинации Мирабегрона и ЭМС достигается у 70% пациентов, что позволяет значительно реже прибегать к введению ботулотоксина.

---

Гипоактивность детрузора: диагностика и реабилитация

Гипоактивность детрузора (снижение силы и времени сокращения мочевого пузыря) является одной из самых сложных проблем в нейроурологии. Она может быть как нейрогенной (травмы, диабет, демиелинизирующие заболевания), так и следствием длительной обструкции или старения.

Группы риска

В зону риска попадают пациенты, у которых до операции объем простаты был менее 35 см³ и железа не вдавалась в мочевой пузырь. В таких случаях СНМП часто вызваны не обструкцией, а первичной дисфункцией детрузора, и ТУР простаты не только не поможет, но и может ухудшить ситуацию из-за снижения уретрального сопротивления при сохраняющейся ургентности.

Методы лечения гипоактивности

• Интермиттирующая катетеризация остается золотым стандартом для пациентов с неполным опорожнением.

• Медикаментозная стимуляция: использование ингибиторов холинэстеразы (Ипидакрин) для улучшения проводимости нервного импульса и Альфа-адреноблокаторов для снижения сопротивления шейки.

• Нейромодуляция: Сакральная (дорогостоящая, но эффективная) и Тибиальная стимуляция.

• ЭМС в режиме стимуляции: использование частоты 23 Гц (аналогично параметрам сакральной стимуляции) помогает «тренировать» афферентную иннервацию и запускать рефлекс мочеиспускания.

---

Разбор клинических случаев

Случай 1: Последствия длительной задержки

Пациент 56 лет с объемом остаточной мочи 800 мл и простатой 60 см³. После лазерной энуклеации самостоятельное мочеиспускание не восстановилось. Причиной стал отек и быстро сформировавшаяся стриктура уретры, что характерно для пациентов с исходно декомпенсированным мочевым пузырем. После устранения стриктуры сохранялась остаточная моча (300 мл), что потребовало назначения комбинированной терапии (Баклосан, Ипидакрин, Альфа-блокатор) для улучшения функции детрузора и расслабления тазового дна.

Случай 2: «Тренировка» мочевого пузыря через цистостому

Мужчина 51 года с множественной сопутствующей патологией (состояние после гастрэктомии, резекции почки и пластики клапана сердца) и остаточной мочой 800 мл. Вместо простого ТУР эксперты выбрали тактику одновременного ТУР и установки цистостомы. Это позволило проводить реабилитацию: днем цистостома пережималась для тренировки позывов и сокращений детрузора, а ночью открывалась для отдыха. Через 2 месяца мочеиспускание восстановилось полностью, цистостома была удалена.

---

Практические рекомендации для врачей

Профессор Амдий подчеркивает, что КУДИ не всегда доступно и не всегда является панацеей. Зачастую важнее:

1. Провести качественную уретроцистоскопию перед КУДИ, чтобы исключить механические препятствия, которые решаются хирургически.

2. Оценивать статус тазового дна: если тонус сфинктера резко повышен, пациенту показано назначение миорелаксантов (Баклосан) или физиотерапии еще до или сразу после операции.

3. Использовать дневники мочеиспускания: это самый простой и информативный метод оценки функционального состояния нижних мочевых путей.

Крайне важно проводить разъяснительную беседу с пациентом перед операцией, объясняя, что устранение обструкции (простаты) — это лишь половина дела, а восстановление функции самого «насоса» (мочевого пузыря) может потребовать длительного времени и дополнительных усилий.