Байков Н.А., Ширанов К.А. - Сексуальная функция и мочеиспускание: две стороны одной регуляции

Связь сексуальной функции и симптомов нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: современные подходы к консервативному лечению и хирургическому сохранению эякуляции

Эпидемиология, влияние на качество жизни и психологические аспекты

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является неотъемлемым спутником старения мужского организма, при этом клиническая картина заболевания неразрывно связана с симптомами нижних мочевых путей (СНМП). За последние два десятилетия наблюдается колоссальный рост заболеваемости: если в 2000 году было зарегистрировано определенное количество случаев, то к 2019 году их число достигло 94 миллионов. Распространенность СНМП напрямую коррелирует с возрастом пациента: среди мужчин репродуктивного возраста (старше 40 лет) симптомы наблюдаются примерно у 12%, а в возрасте старше 80 лет этот показатель достигает почти 96%.

Состояние оказывает глубокое влияние на все аспекты повседневной жизни, заставляя пациентов менять социальную активность: они избегают длительных поездок, посещения театров и кинотеатров, занятий спортом на улице, а также мест без доступа к туалетным комнатам. Ночная поллакиурия (частые ночные позывы) играет ключевую роль в запуске синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), что приводит к хроническому недосыпу, снижению трудоспособности и психоэмоциональной дезадаптации. Пациенты вынуждены ограничивать потребление жидкости перед сном и путешествиями, что в совокупности существенно ухудшает качество жизни.

Критически важным аспектом является взаимосвязь СНМП и сексуальной функции. Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как неспособность достижения или сохранения эрекции для проведения нормального полового контакта на протяжении трех месяцев и более. В контексте ДГПЖ часто развивается так называемая психогенная форма ЭД, обусловленная поведенческими особенностями: пациенты подавляют сексуальную активность из-за проблем с мочеиспусканием, страха перед непроизвольным мочеиспусканием или ощущения «неполноценности». Это создает замкнутый круг, где симптомы мочеиспускания снижают либидо и эректильную функцию, а психологические барьеры усугубляют восприятие урологических проблем. Более 50% пациентов имеют смешанную симптоматику, сочетающую признаки накопления (императивные позывы, поллакиурия) и опорожнения (слабая струя, прерывистое мочеиспускание), что требует комплексного подхода к терапии.

Консервативное лечение: альфа-адреноблокаторы и риски для эякуляции

Консервативное лечение СНМП включает семь основных групп препаратов: альфа-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы, антагонисты мускариновых рецепторов, агонисты бета-3 адренорецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), препараты растительного сырья и аналоги вазопрессина. Альфа-адреноблокаторы остаются фундаментальным препаратом первой линии благодаря быстрому началу действия: они блокируют действие норадреналина на альфа-адренорецепторы гладкой мускулатуры простаты, снижая тонус стромы и расслабляя шейку мочевого пузыря. Это приводит к уменьшению инфравезикальной обструкции, увеличению максимальной скорости мочепускания и снижению баллов по шкале IPSS.

Однако их применение, особенно у молодых мужчин, сопряжено с риском фармакологически индуцированной ретроградной эякуляции. Механизм этого побочного эффекта связан с блокированием симпатической иннервации шейки мочевого пузыря, что нарушает физиологическое закрытие шейки во время семяизвержения. В результате семенная жидкость выбрасывается не в уретру (антеградно), а в мочевой пузырь (ретроградно). Это состояние может приводить к «сухому оргазму», психогенной ЭД, депрессии и невозможности деторождения, что часто становится причиной отказа пациентов от дальнейшего лечения или хирургических вмешательств.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы и препараты для гиперактивного мочевого пузыря

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) эффективны у пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами, объемом простаты более 40 см³ и уровнем ПСА выше 1,4–1,6 нг/мл. Они блокируют фермент, превращающий тестостерон в дигидротестостерон, что приводит к уменьшению объема предстательной железы на фоне приема препарата в течение минимум 6 месяцев (оптимально — года). Это снижает риск прогрессирования заболевания и необходимости хирургического вмешательства. Однако данная группа препаратов может вызывать снижение либидо и развитие ЭД, что также требует внимания при выборе терапии.

Антагонисты мускариновых рецепторов и агонисты бета-3 адренорецепторов (например, мирабегрон) направлены на лечение вторичной гиперактивности мочевого пузыря, возникающей вследствие инфравезикальной обструкции. Они снижают частоту позывов и улучшают толерантность мочевого пузыря к наполнению, но не влияют на объем простаты или скорость мочепускания. Агонисты бета-3 адренорецепторов демонстрируют меньшее количество нежелательных явлений по сравнению с антагонистами мускариновых рецепторов и становятся предпочтительным выбором при доминировании симптомов накопления.

Роль ингибиторов ФДЭ-5 в комплексной терапии

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), в частности тадалафил, занимают особое место в современной урологии. Для лечения СНМП разрешен к применению только тадалафил в суточной дозировке 5 мг. Механизм действия связан с повышением уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что улучшает расслабление гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря, аналогично действию альфа-адреноблокаторов. Кроме того, препарат снижает гиперактивность детрузора за счет уменьшения вегетативной активности и улучшает кровоснабжение малого таза, что способствует оксигенации тканей, уменьшению застойных явлений (конгестии) и снижению воспалительных очагов.

Исследования показывают, что тадалафил в дозировке 5 мг обеспечивает статистически значимое улучшение баллов по шкале IPSS и скорости мочепускания, сопоставимое с эффективностью тамсулозина. При этом тадалафил также положительно влияет на эректильную функцию, улучшая показатели по шкалам МИЭФ у пациентов с ЭД, возникшей на фоне СНМП. В клинической практике при легкой степени СНМП у пациентов с сохраненной эректильной функцией все чаще применяется монотерапия тадалафилом в дозировке 5 мг. Это решение обосновано механизмом действия препарата, улучшающим кровоснабжение малого таза и снижающим воспалительные явления застоя. Даже при отсутствии жалоб на ЭД такой подход может быть оправдан для профилактики ухудшения сексуальной функции и улучшения качества жизни.

Исследование с участием 511 мужчин из 44 центров в 10 странах показало, что тадалафил и тамсулозин в равной степени улучшают симптомы СНМП через 12 недель, однако только тадалафил достоверно улучшает показатели эректильной функции у пациентов с приобретенной психогенной ЭД. Таким образом, при легкой симптоматике монотерапия тадалафилом может быть предпочтительным вариантом, особенно если пациент мотивирован на сохранение или улучшение сексуальной активности.

Комбинированная терапия и стратегия выбора лечения

Комбинированная терапия является стандартом лечения при умеренных и тяжелых формах ДГПЖ. Фундаментальные исследования (TOMs, COMBAT) подтверждают эффективность комбинаций: риск прогрессирования заболевания при сочетании финастерида с доксазозином снижен на 64%, а вероятность оперативного вмешательства — на 67%. Комбинация дутастерида с тамсулозином снижает общий риск прогрессии на 41% и риск острой задержки мочи на 68%. Исследование PLAC (фаза IV) показало, что добавление мирабегрона к тамсулозину значительно снижает частоту мочеиспусканий и эпизоды ургентности. Комбинация ингибиторов ФДЭ-5 с альфа-адреноблокаторами или антагонистами мускариновых рецепторов также демонстрирует высокую эффективность и безопасность, позволяя воздействовать на различные патогенетические звенья заболевания одновременно.

Хирургические техники сохранения антеградной эякуляции

Хирургическое лечение ДГПЖ также требует внимания к вопросу сохранения антеградной эякуляции. Ретроградная эякуляция часто возникает после трансуретральной резекции простаты (ТУРП) и энуклеации, особенно при наличии трехдолевой формы роста аденомы или выраженной интертригональной протрузии более 1,5 см. Хирургические техники, направленные на сохранение паракалькулярной зоны (на 12 часах) и слизистой оболочки шейки мочевого пузыря, позволяют снизить риск ретроградной эякуляции, однако при массивных формах гиперплазии это не всегда возможно. Визуальная оценка во время операции не всегда коррелирует с функциональным исходом: хирург может считать, что анатомические структуры сохранены, но пациент все равно теряет способность к антеградному семяизвержению. Личный опыт показывает, что даже при успешном техническом выполнении манипуляций по сохранению эякуляции, окончательный результат зависит от индивидуальных особенностей пациента и степени повреждения нервных структур.

При выборе метода хирургического лечения для пациентов с объемом простаты 60 см³, желающих сохранить антеградную эякуляцию, предпочтение отдается трансуретральной энуклеации (HoLEP) с элементами культурно-протективной резекции. Эта техника позволяет радикально удалить гиперплазированную ткань, сохраняя паракалькулярную зону и шейку мочевого пузыря в области передней комиссуры. Однако наличие трехдолевой формы роста или выраженных вторичных изменений стенки мочевого пузыря (дивертикулы) может стать противопоказанием для попыток сохранения эякуляции из-за высокого риска рецидива или неэффективности вмешательства. Интраоперационные осложнения, такие как массивное кровотечение, также могут вынудить хирурга отказаться от щадящей техники в пользу более радикального удаления ткани для обеспечения гемостаза и безопасности пациента.

Долгосрочные результаты и заключение

Важно отметить, что даже при успешном сохранении анатомических структур во время операции, пациенту необходимо воздерживаться от половой жизни в течение месяца после вмешательства для заживления тканей и проведения противовоспалительной терапии. Контрольное обследование через месяц или полгода позволяет оценить реальный функциональный результат: многие пациенты сообщают об улучшении эректильной функции и восстановлении антеградного семяизвержения, что подтверждается даже наступлением беременности у партнерши спустя годы наблюдения. Это свидетельствует о том, что визуальная оценка во время операции не всегда является надежным предиктором исхода, и окончательный вердикт должен выноситься на основании функциональных тестов и долгосрочного наблюдения.

В заключение следует подчеркнуть, что выбор между монотерапией тадалафилом, альфа-адреноблокаторами или комбинированным лечением должен быть индивидуализирован с учетом тяжести симптомов, объема простаты, уровня ПСА, наличия ЭД и пожеланий пациента относительно сохранения сексуальной функции. Генерические препараты, содержащие действующее вещество тадалафил (например, Фремитус), демонстрируют сопоставимую эффективность с оригинальными препаратами при конкурентной стоимости, что делает их доступными для длительного приема. Обмен клиническим опытом и обсуждение сложных случаев в профессиональном сообществе позволяют совершенствовать подходы к лечению, минимизировать риски осложнений и улучшать качество жизни пациентов с ДГПЖ.