Буйлина Е.Е., Бершадский А.В. - Новые стандарты реабилитации при тазовой дисфункции у детей: мультидисциплинарный подход

Комплексная реабилитация и современные подходы к лечению нарушений мочеиспускания у детей

Особенности клинического течения и подходы к реабилитации при нарушениях мочеиспускания у детей

Нарушения мочеиспускания у детей имеют разнообразную этиологию и клиническую картину. Наиболее часто встречающейся патологией является гиперактивный мочевой пузырь, характеризующийся ургентностью, дневным и ночным недержанием мочи, а также поллакиурией. Дисфункциональное мочеиспускание сопровождается аналогичными симптомами, однако имеет стойкую психоэмоциональную природу. К функциональным расстройствам также относятся парурез (синдром стеснительного мочеиспускания), «ленивый мочевой пузырь» и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Особое место занимает синдром дисфункции мочевого пузыря и кишечника.

Нейрогенные формы нарушений мочеиспускания требуют отдельного рассмотрения. Значительную когорту составляют дети с открытой спинномозговой грыжей (спинобифидой), травмами спинного мозга, детским церебральным параличом (ДЦП) и синдромом конского хвоста. Клинический случай поздней диагностики нейрогенной цистопатии демонстрирует важность скрининга: у пациента с доброкачественным новообразованием в копчиковой области, удаленным в раннем возрасте, в 10 лет была выявлена липомиелоцеле и фиксированный спинной мозг. После нейрохирургического вмешательства сформировались нарушения мочеиспускания, при которых сохранялись позыв, ощущение прохождения мочи и возможность произвольного начала акта. Однако из-за неполного расслабления сфинктера и использования маневра натуживания наблюдалось наличие остаточной мочи.

В лечении данных пациентов, при отсутствии «красных флагов» и противопоказаний, значимую роль играют реабилитационные методики. Дыхательные упражнения и тазовая терапия способствуют восстановлению функции мочеиспускания и изменению поведенческих паттернов, что позволяет избежать необходимости заместительной периодической катетеризации в ряде случаев.

Диагностика и классификация нарушений мочеиспускания у детей

Международное общество по удержанию мочи (ICS) классифицирует группы пациентов, подлежащих реабилитации. При выборе тактики ведения ориентируются на симптомы, сопутствующие конкретному диагнозу. Например, при гипоактивности мочевого пузыря ключевыми показателями являются частота мочеиспусканий и объём остаточной мочи, что служит диагностическим маркером данного состояния.

При нейрогенных формах дисфункции нижних мочевых путей приоритет отдаётся уродинамической классификации нарушений мочеиспускания. Только уродинамические критерии позволяют определить группу риска. Предположительные данные, такие как наличие гиперактивности или детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД) при повреждении на определённом уровне, не дают информации о реальном риске для пациента. Степень выраженности уродинамических нарушений, возникших вследствие неврологического дефицита, позволяет стратифицировать пациента и выбрать соответствующий режим лечения и наблюдения.

Базовая диагностика включает суточную (или двух-трёхсуточную) урафлометрию, измерение давления на тазовом дне (МГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, а также ведение трёхдневного дневника мочеиспускания. Эти простые и доступные методы позволяют выявить нарушения и заподозрить диагноз без применения динамической нефроцинтиграфии, микционной цистографии или уродинамики. В рамках реабилитационных методик рассматривается уротерапия.

Уротерапия как метод реабилитации при нарушениях мочеиспускания

В российских клинических руководствах раздел терапии, посвященный реабилитационным техникам, представлен недостаточно. Уротерапия выступает основой тренировки мочевого пузыря, позволяющей восстановить правильный физиологический паттерн мочеиспускания. Аналогично тому, как специалисты по лечебной физкультуре (ЛФК) подбирают методы тренировки конечностей, уротерапия применяется для коррекции функции нижних мочевых путей.

Клиническая эффективность уротерапии подтверждается на примере пациентки взрослой возрастной группы с ургентным недержанием мочи на фоне рассеянного склероза. Назначение ведения дневника мочеиспускания в течение 4–5 дней позволило достичь полного отсутствия эпизодов ургентного недержания. Механизм действия включал мочеиспускание по первому позыву, равномерное потребление жидкости, исключение раздражающих продуктов (например, кофе) и осознанный контроль за процессом мочеиспускания. Данный случай демонстрирует, что даже кратковременное применение уротерапии может привести к стойкому улучшению качества жизни.

Комплекс уротерапии включает:

1. Обучение пациента (или родителей ребенка) и формирование регламентированного режима мочеиспускания по позыву.
2. Обеспечение адекватного времени нахождения на унитазе без отвлечений (гаджеты, телевизоры) с использованием специальной подставки для ног.
3. Равномерный прием жидкости в течение суток с ограничением питья перед сном.
4. Контроль функции дефекации, подбор диеты с достаточным содержанием клетчатки для предотвращения запоров.
5. Ведение дневника мочеиспускания. В качестве современного инструмента рекомендуется использование мобильных приложений (например, «флоу-селфи»), которые автоматизируют запись данных и повышают дисциплину пациента.
6. Психологическая поддержка и использование поощрений (в педиатрической практике).

Уротерапия не требует сложных измерений объемов мочеиспускания и может применяться амбулаторно. Метод имеет доказательную базу: 16 рандомизированных клинических исследований с общим числом участников более 1700 человек подтверждают положительный эффект уротерапии при различных диагнозах, связанных с нарушениями мочеиспускания.

Немедикаментозные методы лечения дисфункций нижних мочевых путей у детей

В современной практике лечения тазовой боли у взрослых и детей применяются методы биологической обратной связи (БОС-терапия), урофлоуметрии и электромиографии. На рынке представлены простые устройства, такие как LioBioFitBack, LioBio, Urostim и Kolibri, которые оснащены накожными электродами и анимационными протоколами, необходимыми для поддержания детского игрового формата. К аппаратам БОС-терапии может подключаться урофлоуметрия. Сессии проводятся 1–2 раза в неделю, длительность сеанса варьируется от 10 до 15 минут. Целевыми показателями терапии являются нормализация урофлоуметрической кривой (получение колоколообразной формы), исключение использования мышц брюшного пресса при мочеиспускании и расслабление мышц промежности без дополнительных сокращений. Анимационный протокол обеспечивает более быстрый и эффективный результат по сравнению с классическими методами, что обусловлено повышенной вовлеченностью детей в процесс лечения. Метод демонстрирует высокую эффективность у детей с дисфункциональным мочеиспусканием и минимальными нейрогенными нарушениями.

Нейростимуляция (парасакральная, сакральная, тазовая) применяется как при нейрогенной, так и при ненейрогенной дисфункции. Метод основан на электрической стимуляции тазового сплетения через эфферентные пути, что способствует нормализации гиперактивности детрузора. В клинической практике метод преимущественно используется при гиперактивном мочевом пузыре. При гипоактивном детрузоре полное восстановление сократимости пока не достигнуто, однако отмечается улучшение показателей объема остаточной мочи. Перспективным направлением является разработка имплантируемых подкожных устройств.

Магнитная стимуляция с использованием специализированных кресел является неинвазивной и безболезненной методикой с длительностью сеанса 20 минут, не требующей активного участия пациента. В педиатрическом журнале за 2025 год опубликованы результаты исследования с участием 92 пациентов, показавшие полный ответ в 60% случаев. Эффективность выражалась в увеличении объема мочевого пузыря (накопительной способности), снижении частоты мочеиспусканий и коррекции резистентности. Метод показан при гиперактивном мочевом пузыре; данные об эффективности при гипоактивности отсутствуют.

Реабилитационные методики при нарушениях мочеиспускания и дефекации

После проведения бос-терапии (biofeedback-терапии) или параллельно с ней применяется тренировка мышц тазового дна. Данная методика реализуется специалистами лечебной физкультуры (ЛФК) и направлена на формирование осознанного контроля над актом мочеиспускания. Вмешательство целесообразно в возрасте 6–8 лет, когда у ребёнка уже сформировался устойчивый, но патологический паттерн мочеиспускания.

Клиническая картина нарушений включает перенакопление мочи до максимального позыва с последующим недержанием, неспособность распознать максимальный позыв, сдерживание начала мочеиспускания с использованием компенсаторных манёвров (например, перекрещивание ног), а также неспособность расслабить мышцы тазового дна в общественных местах или при наличии отвлекающих факторов.

В структуру методики входят доказательные практики:

1. Диафрагмальное дыхание — основа техник расслабления, применяемых преимущественно у детей старше 6 лет.
2. Изолированное сокращение мышц промежности без участия мышц живота (в первую очередь поперечной мышцы живота), что отрабатывается в ходе бос-терапии.
3. Занятия на фитболе со специальными позами, способствующими расслаблению мышц тазового дна.

Терапия проводится под контролем специалиста, который демонстрирует упражнения. Для закрепления навыка родители фотографируют или записывают технику выполнения для самостоятельных занятий дома. Длительность курса составляет не менее 2–3 месяцев, что обусловлено необходимостью перестройки патологического паттерна, сформированного за предшествующие годы. Обязательным этапом является поддерживающая фаза и последующий контроль у врача для оценки правильности применения полученных навыков.

Методика демонстрирует одинаковую эффективность при коррекции нарушений мочеиспускания и нарушений дефекации. Европейские и американские клинические рекомендации включают схожие реабилитационные подходы для обеих нозологий, что позволяет объединить их в комплексные методики реабилитации тазового дна. В комплекс упражнений входят элементы, аналогичные упражнению «кошечка» (на мяче), с регламентацией задержки дыхания на вдохе и выдохе, а также техники приседаний и отталкивания. В рамках методики также рассматривается периодическая катетеризация, которая не является основным методом лечения, но может применяться как вспомогательный элемент.

Методы ведения пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей

В комплексной реабилитации пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей, в частности при спинобифиде, рекомендуется привлечение специалистов по лечебной физкультуре (ЛФК) для коррекции положения тела и снижения мышечной спастичности, что облегчает проведение катетеризации. Основной целью терапии является снижение внутрипузырного давления и обеспечение полного опорожнения мочевого пузыря, что позволяет сохранить функцию почек и мочевого пузыря, предотвращая развитие жизнеугрожающих осложнений. Фундаментальным методом лечения является периодическая катетеризация.

При выполнении периодической катетеризации необходимо строго соблюдать правила асептики, используя одноразовые стерильные гидрофильные катетеры. Важным компонентом ведения является обучение пациента и его родственников алгоритму процедуры. На практике часто возникает сложность в объяснении последовательности действий ребенку из-за страха нарушения стерильности. Для стандартизации процесса рекомендуется использование визуальных алгоритмов, например, анимированных инструкций, доступных на специализированных ресурсах (Уралайн), что способствует формированию устойчивой привычки у пациента.

В качестве альтернативного метода рассматривается метод приурезе. Хотя данный подход не входит в стандартную клиническую практику некоторых специалистов, данные рандомизированных исследований, включавших 6000 пациентов, демонстрируют его высокую эффективность.

Методы лечения ночного энуреза

Для пробуждения детей с ночным энурезом и обеспечения возможности мочеиспускания применяются устройства, устанавливаемые на матрас и соединяющиеся с мобильными приложениями по протоколу Bluetooth. Рекомендуемая продолжительность курса составляет 8–12 недель. Критерием эффективности терапии является достижение как минимум 14 сухих ночей, что на практике может представлять сложность. По данным исследований, частота рецидивов при использовании данного метода ниже по сравнению с применением десмопрессина. Несмотря на осторожное отношение некоторых специалистов к данной методике, руководства по лечению ночного энуреза классифицируют её как терапию первой линии.

Блэберотерапия рассматривается как метод реабилитации функции мочевого пузыря и профилактики осложнений. При доказанной нейрогенной гиперактивности детрузора данный метод применяется после проведения холинолитической терапии либо параллельно с ней в случаях непереносимости препаратов или рефрактерности к ним. Опыт применения данной терапии в детской урологии описан заведующей урологическим отделением детской областной больницы врач-уролог.

Сакральная нейромодуляция

Сакральная нейромодуляция представлена в клинической практике в России. Данный метод не направлен на полное восстановление функции мочевого пузыря, а предназначен для компенсации или коррекции существующих симптомов нарушения мочеиспускания. Основным показанием к применению является нейрогенная детрузорная гиперактивность. Вторым показанием выступает гипоактивность мочевого пузыря.

Протокол лечения включает два этапа: предварительное проведение тестовой нейростимуляции и, при её эффективности, имплантацию постоянного нейростимулятора. При наличии у пациентов (в том числе детей) нейрогенной дисфункции, сопровождающейся задержкой мочи и нейрогенной гиперактивностью, целью терапии является купирование гиперактивности детрузора с сохранением необходимости проведения интермиттирующей (периодической) уретральной катетеризации. Восстановление самостоятельного мочеиспускания является возможным, но не гарантированным результатом, что зависит от конкретной формы нарушения мочеиспускания и подтверждается только после тестовой стимуляции.

Алгоритм реабилитации при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Реабилитационный процесс при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря должен строиться на основе поэтапного алгоритма, начинающегося с неинвазивных методов терапии. Выбор тактики зависит от конкретного диагноза и клинических симптомов.

Первая линия терапии включает применение неинвазивных техник, таких как ботулинотерапия, и фармакологическое лечение холинолитиками. При нейрогенной дисфункции также показана интермиттирующая уретральная катетеризация. В случае сохранения симптомов или выраженной гиперактивности детрузора к лечению подключается электростимуляция. При сопутствующих проблемах с опорожнением кишечника (запорах) может применяться ботулинотерапия.

Сакральная нейростимуляция рассматривается как метод третьей линии. В крайних случаях при нейрогенной дисфункции может проводиться агментационная цистопластика.

Применяемые методики обладают доказательной базой (первый–второй уровни доказательности), что позволяет использовать их в клинической практике на основании научных данных. Для подтверждения симптомов и оценки эффективности лечения обязательны объективные методы диагностики: урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи и ведение мочевого дневника.

Стратификация и ведение пациентов с нарушениями мочеиспускания

Проведение микционной цистографии (МГ) является предпочтительным методом визуализации, однако отсутствие данного исследования не является абсолютным противопоказанием для начала ведения пациента. Первичным этапом является стратификация пациента в зависимости от этиологии дисфункции: функциональные нарушения мочеиспускания или нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Выбор первой линии терапии зависит от установленной нозологии и включает методы уротерапии или проведение чистых интермиттирующих катетеризаций для купирования задержки мочи.

При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, в частности на фоне спинобифиды, ранняя коррекция выявленных нарушений осуществляется немедленно, без ожидания развития клинических осложнений. Мониторинг состояния пациента и проведение плановых обследований рекомендуется каждые 3–6 месяцев. При ухудшении показателей проводится дополнительное обследование и корректировка тактики лечения. В случае отсутствия терапевтического эффекта от проводимой терапии осуществляется пересмотр диагноза, повторный анализ результатов исследований с целью исключения диагностических ошибок и упущенных патологий.

Подход к ведению пациентов с нарушениями мочеиспускания

Педиатрам рекомендуется активно выявлять симптомы нарушений мочеиспускания у детей, начиная с четырех лет. Произвольный контроль над мочеиспусканием и сухие промежутки должны устанавливаться к трем годам: ребенок должен оставаться сухим после посещения туалета до следующего акта мочеиспускания.

Запоры рассматриваются как важная проблема, неразрывно связанная с нарушениями мочеиспускания. При опросе необходимо оценивать форму стула (в том числе по Бристольской шкале), частоту дефекаций в неделю, наличие сдерживающих маневров и особенности питания.

Реабилитологам целесообразно внедрять в практику методики, такие как босая терапия, применяемая на различных участках тела. Обязательными компонентами являются работа с семьей, мотивация родителей на длительную терапию, аналогичную лечебной физкультуре (ЛФК), а также возможность комбинации различных методов. При ухудшении состояния показана консультация уролога.

Реабилитация нарушений мочеиспускания требует участия мультидисциплинарной команды, включающей уролога, реабилитолога, физиотерапевта и психолога. В клинической практике доступны методики, описанные в литературе. Эффективность терапии зависит от правильного выбора мишени, стратегификации пациента, предоставления четких инструкций и понимания длительности процесса. Результат достигается при подборе терапии на основании правильно выявленных нарушений.

Применение БОСС-терапии и игровой формы в коррекции дисфункций тазового дна у детей

БОСС-терапия (биологически обратная связь с визуализацией) демонстрирует высокую эффективность в лечении расстройств тазового дна у детей. Метод позволяет в реальном времени визуализировать активность мышц, что особенно важно для пациентов детского возраста, которым сложно осознать и выполнить инструкции по изолированному сокращению или расслаблению мышц тазового дна. Визуализация процесса (например, в виде анимации) способствует улучшению проприорецепции области таза и формированию правильного двигательного стереотипа.

Ключевым преимуществом БОСС-терапии является возможность контроля за работой различных мышечных групп с помощью датчиков, размещаемых на животе, ягодицах или конечностях. Это позволяет специалисту верифицировать, что тренировка направлена именно на мышцы тазового дна, а не на компенсаторное включение прямой мышцы живота или ягодичных мышц, а также исключает нецелевые движения (например, подпрыгивания или натуживание). Такой контроль обеспечивает выраженный положительный клинический эффект.

Игровая форма взаимодействия является обязательным компонентом терапии для детей. Мотивация пациентов значительно повышается, когда занятия подаются в формате игры или компьютерной активности, что особенно актуально для детей старшего школьного возраста (12–13 лет). Для пациентов младшего возраста используются игровые образы (например, «кошечка»), которые воспринимаются детьми в 500 раз охотнее, чем прямые инструкции к выполнению упражнений. Эффективность метода сохраняется при условии, что ребенок способен удерживать внимание и выполнять задания в течение сеанса. Дополнительно в комплекс реабилитации включаются диафрагмальное дыхание и работа с мышцами кора.

Особенности организации сеансов лечебной физкультуры у детей

При проведении первичных занятий с детьми школьного возраста рекомендуется обеспечить возможность выполнения домашних заданий или предоставления отвлекающих материалов (книги, раскраски, карандаши) в кабинете. Это обусловлено тем, что для ряда пациентов выдерживать статическое положение в течение 20 минут представляет значительную сложность.

В клинической практике часто наблюдается необходимость адаптации стандартного протокола терапии, который предполагает последовательное выполнение блоков: 20 минут лечебной физкультуры (ЛФК), 20 минут тактильной стимуляции (тебиальной нейромодуляции) и 20 минут босса-терапии. При возникновении трудностей у ребенка при выполнении упражнений акцент смещается в сторону ЛФК с временным сокращением продолжительности босса-терапии. После того как ребенок освоит технику упражнений, а родители поймут алгоритм домашних занятий, объем босса-терапии увеличивается за счет минимизации времени, отводимого на упражнения.

Время, отведенное на тебиальную нейромодуляцию, является фиксированным и составляет стандартные 20 минут. Ключевым условием эффективности данного этапа является обеспечение покоя пациента: ребенок должен находиться в состоянии отсутствия активных движений, чтобы стимуляция могла оказать необходимое воздействие.

Особенности ведения пациентов с недержанием мочи и ночным энурезом

Клиническая картина у детей с недержанием мочи и ночным энурезом характеризуется длительностью симптоматического периода: в большинстве случаев пациенты обращаются за помощью спустя несколько месяцев или лет после начала заболевания. В связи с этим терапия требует комплексного подхода и участия мультидисциплинарной команды.

Важным компонентом лечения является психологическая поддержка и мотивация ребенка. Эффективным методом поощрения положительной динамики является использование визуальных систем вознаграждения, таких как наклейки (например, «солнышки» при отсутствии эпизодов недержания или «капельки» при успешном удержании мочи). Увеличение количества полученных наград коррелирует с ростом мотивации пациента.

Диагностический алгоритм при недержании мочи без органической патологии (включая энурез и стрессовое недержание) должен включать обязательное проведение урофлоуметрии и ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря.

Прогноз лечения зависит от регулярности выполнения упражнений. Занятия проводятся в амбулаторных условиях три раза в неделю. Рекомендуется ежедневное выполнение упражнений в домашних условиях под контролем родителей для коррекции техники выполнения. Первые клинические улучшения ожидаются к пятому занятию (примерно через две недели от начала терапии). При сниженной частоте занятий (один-два раза в неделю) процесс восстановления затягивается.

Сложности в достижении стойкого результата часто связаны с наличием сопутствующих психологических особенностей у пациента.

Психологическая поддержка и закрепление эффекта в комплексной реабилитации

В комплексную программу реабилитации, включающую лечебную физическую культуру (ЛФК), бустеротерапию и электростимуляцию, целесообразно интегрировать элементы психологической поддержки. Рекомендуется проведение завершающего этапа занятия продолжительностью около 7 минут, представляющего собой структурированную сессию обратной связи с участием пациента и родителей. Данная методика способствует психологической разгрузке, осознанию выполненных действий и формированию четкого понимания дальнейших шагов в лечении.

Особое значение имеет вовлечение родителей в процесс обсуждения результатов занятия, что способствует сближению семьи и пациента, а также повышению приверженности к терапии. Даже при лечении подростков (в том числе старше 16 лет) присутствие родителей на заключительном этапе курса (обычно состоящем из 10 занятий) является важным фактором обеспечения понимания алгоритма дальнейших действий.

Для закрепления достигнутых результатов и предотвращения регресса симптомов рекомендуется продолжение выполнения домашних упражнений и элементов поведенческой терапии. Эффект от проведенного курса сохраняется в течение 2–3 месяцев; в этот период продолжение выполнения упражнений считается необходимым для поддержания положительного клинического ответа.