Дроздова А.В., Красняк С.С. - Один пациент — две проблемы: современный взгляд на терапию ЭД и СНМП, как маркеры мужского старения

Комплексный подход к диагностике и терапии урогенитальных нарушений у мужчин

Современный взгляд на терапию эректильной дисфункции и симптомов нижних мочевых путей как маркёры мужского старения

Проблема сочетанного течения эректильной дисфункции и симптомов нижних мочевых путей (СНМП) приобретает всё большую актуальность в урологической практике. Несмотря на то что пациенты часто обращаются с жалобами только на один из этих симптомов, в клинической практике нередко выявляется наличие обоих нарушений. При обращении с эректильной дисфункцией внимание врача и пациента концентрируется на сексуальной сфере, тогда как при жалобах на нарушения мочеиспускания обсуждаются вопросы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) или хирургического вмешательства. В результате вторая проблема может оставаться без внимания, что усугубляет состояние пациента.

Оба состояния являются проявлениями системного сосудистого и урологического старения. СНМП часто сопутствуют эректильной дисфункции: ночные позывы к мочеиспусканию приводят к фрагментации сна и снижению качества эрекции. В свою очередь, эректильная дисфункция признана ранним маркером сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца. Распространённость обоих нарушений неуклонно возрастает с каждым десятилетием жизни, что указывает на наличие общих возрастных механизмов развития, включающих ухудшение состояния сосудов и снижение уровня тестостерона.

Эпидемиологические данные подтверждают высокую распространённость СНМП как у мужчин, так и у женщин. В молодом возрасте (в том числе с 20 лет) симптомы чаще связаны с нейрогенными нарушениями или гиперактивным мочевым пузырём, тогда как в старшем возрасте преобладают анатомические причины, такие как ДГПЖ. Распространённость эректильной дисфункции также увеличивается с возрастом, достигая высоких значений в старших возрастных группах.

Исследования показывают синхронный рост распространённости ДГПЖ и сопутствующих СНМП. У пациентов в возрасте 70–90 лет распространённость этих симптомов может достигать 100%. При этом у пациентов старше 50 лет с эректильной дисфункцией вероятность наличия сопутствующих СНМП превышает 50%. Учитывая, что ДГПЖ существенно снижает качество жизни, хотя и не является жизнеугрожающим состоянием в той же мере, что сахарный диабет или бронхиальная астма, важно проводить комплексную оценку пациента. Выявление и одновременное лечение обоих нарушений позволяет улучшить клинические исходы и повысить удовлетворённость пациента лечением.

Общие патофизиологические механизмы и системный характер урогенитальных нарушений

Состояния, характеризующиеся симптомами нижних мочевых путей (СНМП) и эректильной дисфункцией (ЭД), развиваются параллельно и имеют общие патофизиологические пути. Ключевую роль в регуляции эректильной функции играет оксид азота, вызывающий расширение кровеносных сосудов, повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и релаксацию гладкомышечных клеток не только кавернозных тел, но и детрузора. Это приводит к облегчению СНМП. Относительно новым сигнальным путем, влияющим на тонус гладкой мускулатуры и системное воспаление, является рокиназный путь. Активация этого пути усиливает тонус гладкой мускулатуры, тогда как блокаторы рокиназы способны снижать пролиферацию предстательной железы (уменьшая анатомический субстрат СНМП) и снижать тонус гладкой мускулатуры.

Ишемия и атеросклероз выступают системными процессами, связанными с возрастными изменениями. Атеросклероз тазовых артерий, даже не приводящий к острым состояниям, вызывает хроническую ишемию тканей. Хроническая ишемия мочевого пузыря и кавернозных тел провоцирует компенсаторную реакцию: гиперактивность детрузора, фиброз тканей предстательной железы и дистальных отделов уретры и шейки мочевого пузыря. Эректильная дисфункция рассматривается как один из ранних этапов атеросклероза, обусловленный эндотелиальной дисфункцией — потерей сосудами способности к расширению в ответ на стимулы. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5) положительно влияют на эндотелиальную функцию, повышают внутриклеточный цГМФ и восстанавливают нормальную релаксацию гладких мышц полового члена, предстательной железы, уретры и мочевого пузыря. Это создает доказанную основу для применения ингибиторов ФДЭ5 у пациентов с СНМП на фоне ЭД, позволяя воздействовать на обе проблемы через единую мишень.

ЭД и СНМП являются маркерами старения и сосудистого риска. Эректильная дисфункция служит ранним маркером сердечно-сосудистых заболеваний: у пациентов с артериогенной ЭД, даже при отсутствии симптомов со стороны сердца, часто выявляется диастолическая дисфункция миокарда — предшественник ишемической болезни сердца. Выраженность СНМП и ЭД линейно зависит от возраста, что позволяет рассматривать их как вестники урогенитального старения наряду с атеросклерозом и ожирением.

Пациенты с ЭД должны рассматриваться в первую очередь как кардиологические. Обязательный минимум оценки включает анализ факторов риска сосудистых заболеваний, артериального давления, гликемии и липидного профиля. Пациенты с СНМП также нуждаются в подобной биохимической оценке. При опросе пациентов важно активно уточнять степень твердости эрекции и возможность совершения полового акта, так как пациенты могут описывать свою проблему разными словами. Существует прямая корреляция: чем старше пациент и тяжелее нарушения мочеиспускания, тем выше вероятность тяжелой ЭД, вплоть до полного отсутствия эрекции.

Снижение уровня тестостерона (гипогонадизм) является еще одним компонентом урогенитального старения и может способствовать снижению тонуса гладкой мускулатуры мочевых путей. Клинически значимым считается снижение общего тестостерона менее 12 нмоль/л. По данным исследований, более половины мужчин в возрасте старше 69–70 лет имеют уровень тестостерона менее 12 нмоль/л, а у 25% пациентов этот показатель составляет менее 8 нмоль/л, что соответствует критериям симптомного гипогонадизма. Диагностика должна включать оценку по шкалам IPS и IIEF-5, ведение дневника мочеиспускания, урофлоуметрию и биохимический анализ (ПСА, тестостерон, глюкоза, липидный профиль). Важным и доступным методом оценки сосудистого риска является измерение окружности талии, так как абдоминальное ожирение независимо влияет как на уровень тестостерона и эректильную функцию, так и на симптомы нижних мочевых путей. Выявление у таких пациентов скрытых метаболических нарушений, таких как сахарный диабет, позволяет не только улучшить урологические симптомы, но и предотвратить системные осложнения.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа в лечении симптомов нижних мочевых путей и эректильной дисфункции

Тадалафил является ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) длительного действия, принимаемым однократно в сутки. В инструкции к применению указано, что препарат показан для лечения симптомов нижних мочевых путей (СНМП), в том числе у пациентов с сопутствующей эректильной дисфункцией (ЭД) или без нее. Ключевое отличие тадалафила от силденафила заключается в необходимости поддержания стабильной концентрации препарата в крови для эффективного контроля симптомов. При приеме силденафила концентрация препарата колеблется, что может приводить к нестабильности эффекта, тогда как тадалафил обеспечивает постоянство действия.

Клинические преимущества тадалафила включают достоверное улучшение качества эрекции, независимость эффекта от полового акта, снижение выраженности СНМП за счет уменьшения обструктивных и накопительных симптомов, а также повышение качества жизни. Выбор терапии (монотерапия, комбинация с альфа-блокаторами или хирургическое вмешательство) определяется доминирующей жалобой, объемом предстательной железы и сердечно-сосудистым профилем пациента. Ингибиторы ФДЭ5 обладают высоким профилем безопасности и совместимы с большинством кардиологических препаратов, за исключением нитратов, которые являются абсолютным противопоказанием.

Для пациентов с легкой или умеренной степенью выраженности СНМП тадалафил в дозе 5 мг может назначаться в качестве монотерапии первой линии. При умеренных или тяжелых симптомах СНМП и объеме предстательной железы более 30–40 мл рекомендуется комбинация с альфа-блокаторами. Альфа-блокаторы могут негативно влиять на эректильную функцию, поэтому добавление тадалафила позволяет не только усилить действие альфа-блокаторов, но и улучшить эректильную функцию, а также достичь дополнительного снижения баллов по Международной шкале симптомов простаты (IPSS) и увеличения максимальной скорости мочеиспускания.

При преобладании обструктивных симптомов у пациентов с большим объемом предстательной железы и наличием остаточной мочи рассматривается возможность хирургического лечения (например, трансуретральной резекции простаты) в дополнение к медикаментозной терапии. Крупные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования в популяциях Европы и Азии (включая группы по 500–600 пациентов) продемонстрировали превосходство тадалафила в монотерапии над плацебо и сопоставимую эффективность с тамсулозином у пациентов с легкой и умеренной степенью выраженности симптомов.

Исследования показывают, что улучшение симптомов нижних мочевых путей и эректильной функции наступает уже через неделю после начала приема тадалафила. Метаанализы подтверждают, что добавление ингибиторов ФДЭ5 к терапии альфа-блокаторами обеспечивает дополнительное улучшение показателей потока мочи и эректильной функции по сравнению с монотерапией альфа-блокаторами. Это позволяет обоснованно ожидать дальнейшего улучшения симптоматики и отсрочить необходимость оперативного лечения.

Сравнительное исследование тадалафила (5 мг) и тамсулозина (0,4 мг) у пациентов с СНМП на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) выявило сопоставимое снижение выраженности симптомов, которое начиналось уже через неделю. Комбинированная терапия финастеридом и тадалафилом в течение шести месяцев показала, что тадалафил нивелирует возможные негативные эффекты финастерида на эректильную функцию и самостоятельно улучшает ее. Достоверные различия в снижении показателя агрессивности простаты (APS) и улучшении клинических параметров отмечались уже через четыре недели терапии и сохранялись в течение шести месяцев, что подтверждает безопасность длительного применения.

Тадалафил достоверно улучшает как субъективные симптомы (по шкале IPSS), так и объективные показатели, увеличивая среднюю скорость мочеиспускания в среднем на 2,4 мл/с, что сопоставимо с эффектом тамсулозина.

Противопоказания к применению ингибиторов ФДЭ5 включают прием нитратов, стимуляторов гуанилатцикла, недавние (в течение месяца) сердечно-сосудистые события и состояния, при которых сексуальная активность противопоказана. Сексуальная активность сопоставима по метаболическим затратам с подъемом на третий этаж. Перед назначением необходимо оценить сосудистый риск, переносимость физической нагрузки и сопутствующую антигипертензивную терапию. Типичные побочные эффекты включают головную боль, диспепсию, заложенность носа и миалгию.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), для оценки качества жизни и симптомов нижних мочевых путей следует использовать валидированные опросники, а также оценивать первичный синдром тазовой боли. Патогенетические механизмы, требующие внимания, включают гормональное влияние, возрастные изменения и хроническое воспаление.

Цели терапии включают краткосрочные (быстрое устранение симптоматики) и долгосрочные (сохранение контроля над симптомами, снижение риска осложнений и вероятности оперативного лечения). Учитывая низкий комплаенс пациентов, необходима периодическая переоценка необходимости хирургического вмешательства. Одним из отечественных препаратов тадалафила является Fremitus (производитель Ozon-фармацевтика), доступный в дозировках 5 мг и 20 мг. Эффект препарата сохраняется до 36 часов, однако стандартная рекомендация — прием один раз в сутки.

Особенности применения ингибиторов фосфодиэстеразы-5 при коморбидных состояниях

При назначении терапии необходимо учитывать не только уродинамические показатели, но и репродуктивные потребности пациентов. Клиническая практика показывает, что мужчины молодого возраста, в том числе в возрасте 50 лет, часто планируют отцовство, поэтому сохранение функции сперматозоидов является критически важным аспектом лечения. Препараты, не оказывающие негативного влияния на морфологию гамет, предпочтительны в данной группе пациентов.

Экономическая доступность терапии играет значительную роль в соблюдении комплаенса. Стоимость курса лечения российскими препаратами может составлять от 500 до 600 рублей в месяц, что существенно ниже цен на оригинальные зарубежные аналоги. При этом эффективность и профиль безопасности отечественных средств соответствуют международным стандартам. Приобретение рецептурных препаратов допускается как через традиционные аптечные сети, так и через легальные электронные платформы, включая специализированные интернет-аптеки, принадлежащие крупным фармдистрибьюторам.

Среди ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) только один препарат с действующим веществом силденафил в дозировке 5 мг имеет официальное разрешение для лечения симптомов нижних мочевых путей (НМП), ассоциированных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Другие представители класса, такие как тадалафил, не обладают данной специфической регистрацией.

Ежедневный прием низких доз силденафила (5 мг) способствует улучшению эректильной функции независимо от выраженности дизурических симптомов. Механизм действия включает улучшение эндотелиальной функции и воздействие на патогенетические механизмы тазовой ишемии, а также снижение сократительной способности детрузора. Экспериментальные данные указывают на способность препарата уменьшать хроническое воспаление в предстательной железе и мочевом пузыре.

Препарат может применяться в комбинации с альфа-адреноблокаторами у пациентов с выраженными симптомами обструкции нижних мочевых путей. Клинические исследования подтверждают, что такая комбинация не увеличивает риск нежелательных лекарственных взаимодействий или побочных эффектов по сравнению с монотерапией. Это делает комбинированное лечение эффективным и безопасным выбором для пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и обструкцией, ранее не ответивших на терапию.

Урологическая патология и эректильная дисфункция часто являются маркерами общего соматического здоровья мужчины. Применение рациональной терапии, обладающей доказанной эффективностью в отношении обоих состояний, позволяет решить комплекс проблем пациента за один визит, выступая связующим звеном в лечении коморбидных нарушений.

Особенности применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в амбулаторной практике

В амбулаторной урологической практике одним из наиболее частых побочных эффектов ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) при их назначении в дозировках 5–20 мг является головная боль. Данный симптом обусловлен сосудорасширяющим действием препаратов, в частности расширением сосудов головного мозга. При первичном назначении терапии данный побочный эффект может купироваться самостоятельно в течение 3–7 дней. В случае его сохранения рекомендуется временная отмена препарата с последующей повторной попыткой приема. К другим специфическим побочным эффектам, связанным с вазодилатацией, относятся миалгия и заложенность носа.

Для минимизации нежелательных явлений может применяться стратегия постепенного увеличения дозы: начиная с приема препарата через день с последующим переходом на ежедневный режим. При сохранении непереносимости одного препарата целесообразен переход на другой представитель группы ингибиторов ФДЭ-5, так как профили побочных эффектов у различных препаратов этой группы могут отличаться. Клинический опыт показывает, что при наличии головной боли на фоне приема одного препарата (например, силденафила) симптом может отсутствовать при использовании другого (например, тадалафила), и наоборот.

Фармакокинетика тадалафила характеризуется длительным периодом действия, который может сохраняться до 36 часов. Однако у разных пациентов продолжительность терапевтического эффекта варьируется в пределах 27–30 часов, что не гарантирует поддержание минимальной эффективной концентрации препарата в крови к 36-му часу. В связи с этим классическая схема ежедневного приема является оптимальной для 95% пациентов. Назначение препарата через день не имеет широкой целесообразности и не является стандартным подходом, хотя может применяться у отдельных групп пациентов с индивидуальными особенностями метаболизма, предпочитающих такой режим приема. Также возможна коррекция дозы до 2,5 мг в сутки, что подтверждает не только плацебо-эффект, но и зависимость результата от генетических и метаболических особенностей конкретного пациента.

Ингибиторы ФДЭ-5 рассматриваются как симптоматические препараты для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Эффективность терапии напрямую зависит от контроля сопутствующих заболеваний: диабета, ожирения, гипертонии и гипогонадизма. Без коррекции этих факторов (что часто требует участия эндокринолога и других специалистов) эффективность препарата будет снижаться с течением времени. Прямых ограничений по длительности применения тадалафила не существует, однако снижение эффективности может наблюдаться через 1–4 года из-за прогрессирования основного заболевания. Кроме того, низкая комплаентность мужчин при необходимости ежедневного приема в течение длительного периода диктует необходимость периодического мониторинга. Рекомендуется назначать препарат курсами на 1–2 месяца с последующей оценкой динамики. Оценка эффективности включает анализ качества эрекции и мочеиспускания, а также проведение урофлоуметрии. При положительной динамике терапия продолжается с контролем объема предстательной железы и повторной урофлоуметрией через 6 месяцев, на фоне обязательной коррекции массы тела и артериального давления пациента.

Вопросы клинического применения препаратов и диагностики эректильной дисфункции

В ходе обсуждения затронуты вопросы монотерапии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и симптомах нижних мочевыводящих путей (СНМП). Препараты, применяемые в данной нозологии, не относятся к средствам первой линии при изолированных СНМП. Их применение чаще обосновано у пациентов, сочетающих симптомы нижних мочевых путей с эректильной дисфункцией (ЭД). Необходимость использования данной группы препаратов в качестве терапии первой линии при ДГПЖ без сопутствующей ЭД требует уточнения в актуальных клинических рекомендациях.

Отдельно рассмотрены показания к допплерографии сосудов полового члена. Согласно современным клиническим рекомендациям по лечению ЭД, метод не применяется в рутинной диагностике. Исследование показано только в специфических ситуациях: при планировании протезирования полового члена, при первичной эректильной дисфункции (отсутствие эрекции в анамнезе) или наличии аномалий развития. Фармакодопплерография с введением вазоактивных препаратов имеет противопоказания, в частности, при болезни Пирони, что исключает использование данного метода для оценки эректильной функции у таких пациентов.

Значимость допплерографии в покое (без фармакологической пробы) также подвергается сомнению. Хотя показатели пиковой систолической и диастолической скоростей могут указывать на артериогенный компонент ЭД, тактика ведения пациентов от этого существенно не меняется. Наличие эректильной дисфункции любого генеза (нейрогенной, артериогенной, гормональной, психогенной) является показанием к назначению ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), таких как тадалафил или варденафил, поскольку они остаются терапией первой линии. Таким образом, ценность рутинного допплеровского исследования в последнее время часто преувеличивается.