Гребенкин Е.В. - Биопсия простаты - на что обращать внимание? Разговор о шкале Глисона

Система градации по Глисону в диагностике рака простаты: современные аспекты оценки биопсийного материала

В рамках проекта «Уроскоп» состоялась научно-практическая лекция, посвящённая одной из наиболее важных и одновременно сложных тем уропатологии — системе градации по Глисону при оценке биопсийного материала простаты. Спикером выступил Евгений Валерьевич Гребенкин, который подробно осветил эволюцию классификации, современные подходы к интерпретации паттернов и практические аспекты оформления патологоанатомических заключений для клиницистов.

Эволюция системы Глисон: от классической шкалы к градирующим группам

Система Глисон применяется для прогнозирования рака простаты уже более полувека, однако её современное применение претерпело значительные изменения. Ключевым этапом стало введение пяти градирующих групп на консенсусной конференции 2014 года под эгидой Международного общества уропатологов (ISUP). Эти группы представляют собой клинически значимую прогностическую стратификацию:

• Первая градирующая группа — сумма баллов 3+3=6
• Вторая группа — 3+4=7
• Третья группа — 4+3=7
• Четвёртая группа — сумма баллов 8 (4+4, 3+5, 5+3)
• Пятая группа — сумма баллов 9 и 10

Главное преимущество такой переклассификации заключается в том, что первая градирующая группа теперь является базовой, самой низкой степенью злокачественности в спектре. Это существенно облегчает консультирование пациентов по вопросам активного наблюдения, поскольку ранее многие ошибочно воспринимали опухоль с суммой баллов 6 как промежуточного риска, находящуюся посередине шкалы от 2 до 10. Важно помнить, что суммы баллов 2, 3, 4 и 5 в материале биопсии неприменимы — оценка начинается с 6.

Исчезновение паттернов 1 и 2 из рутинной практики

Одним из фундаментальных изменений стало практически полное исчезновение паттернов Глисон 1 и 2 из рутинной патологоанатомической практики. Большинство экспертов сегодня признают, что первоначально описанные паттерны 1 и 2 в доиммуногистохимическую эпоху на самом деле представляли собой аденоз или атипический аденоматоз на фоне гиперплазии. В современной классификации ВОЗ отмечается, что паттерны 1 и 2 больше не следует диагностировать в материале биопсии. Паттерн 2 зарезервирован лишь для очень редких случаев радикальной простатэктомии и трансуретральной резекции простаты и может использоваться только экспертами. Если в заключениях встречаются формулировки вроде «2+2» или «2+3» по шкале Глисон, следует помнить, что на самом деле речь идёт о 3+3 или 3+4 соответственно.

Клиническая значимость суммы баллов 6 и гетерогенность суммы 7

Рак простаты с суммой баллов 6 (3+3) характеризуется исключительно благоприятным прогнозом. Исследования показывают, что при хирургическом лечении такая опухоль демонстрирует минимальную или даже нулевую частоту метастазирования и смерти от заболевания. Так, в работе Эггенера с коллегами при изучении 15-летней смертности от рака простаты среди более чем 9500 пациентов с локализованным раком и суммой баллов 6 умерли всего трое — мизерное число, подтверждающее благоприятный прогноз.

В то же время рак простаты с суммой баллов 7 является гетерогенным по своему поведению и прогнозу. Эта гетерогенность обусловлена несколькими факторами. Во-первых, существует различие между 3+4 и 4+3 — эти комбинации относятся ко второй и третьей градирующим группам соответственно и имеют разный прогноз. Во-вторых, даже внутри одной комбинации 3+4 наблюдаются прогностические различия, коррелирующие с процентным содержанием компонента паттерна 4. Постепенное увеличение процента содержания паттерна 4 в опухолях с суммой баллов 7 по результатам биопсии коррелирует с неблагоприятными патологическими находками при радикальной простатэктомии, включая экстрапростатическое распространение, и связано с повышенным риском биохимического рецидива.

Критическое значение криброзных структур

Одним из наиболее важных клинических моментов, подчёркнутых в лекции, является прогностическое значение криброзных структур. Имеются убедительные доказательства того, что среди всех морфологических вариантов паттерна 4 наличие криброзных желез значительно связано с неблагоприятным исходом. Криброзные структуры ассоциированы с более высоким риском неблагоприятных патологических находок при радикальной простатэктомии, повышенным риском биохимического рецидива, метастазирования и смертности от рака простаты. Они также связаны с повышенным риском экстрапростатического распространения, инвазии в семенные пузырьки и обнаружением положительных краёв резекции.

Особенно примечательны данные о том, что рак простаты с суммой баллов 7 без криброзных структур не имел статистически значимых различий выживаемости без прогрессирования заболевания по сравнению с опухолями с суммой баллов 6. Аналогично, рак простаты с суммой баллов 7 без криброзных структур не демонстрировал значимых различий выживаемости без биохимического рецидива после радикальной простатэктомии по сравнению с опухолями суммой баллов 6. Таким образом, пациенты с опухолями 3+4 без криброзных желез при наличии других благоприятных параметров (уровень ПСА, объём опухоли) могут рассматриваться как подходящие для активного наблюдения. В то же время пациенты с выявленными криброзными структурами при биопсии должны рассматриваться как неоптимальные для активного наблюдения.

Практические рекомендации по оценке паттернов

При оценке материала биопсии важно помнить следующие принципы:

• Если в биопсии присутствует только один паттерн, его следует дублировать для получения суммы баллов (например, только паттерн 3 — это 3+3).
• При наличии двух паттернов более распространённый считается первичным, менее распространённый — вторичным.
• Исключением является случай, когда вторичный паттерн присутствует в минимальном количестве (5% и менее) и имеет более низкую степень злокачественности — в этом случае он не включается в сумму (например, 95% паттерна 4 и 5% паттерна 3 оцениваются как 4+4).
• Если минимальный паттерн имеет более высокую степень злокачественности (например, паттерн 5), его следует включать в качестве вторичного даже в минимальном количестве.
• При наличии трёх паттернов наименее распространённый паттерн более высокой степени (третичный) может корректировать вторичный паттерн в сторону повышения суммы баллов.

Особую сложность представляет оценка микроочагов опухоли, ограниченных по размеру менее 1 мм. В таких случаях патологоанатомы должны либо добавить соответствующий комментарий к присвоенной степени, либо рассмотреть возможность присвоения неопределённой градации с пояснительным комментарием для клинициста. Также следует избегать оценки по Глисону в очагах с периневральной инвазией, поскольку этот процесс обычно осложняет строение железы и может имитировать криброзные структуры, особенно при псевдогиперпластическом паттерне ацинарной аденокарциномы.

Методы итоговой оценки суммы баллов в заключении

При составлении итогового заключения по материалу биопсии существует несколько методик определения суммы баллов по Глисону, ни одна из которых на сегодняшний день не рекомендована как единственно верная:

• Максимальный балл — отражает наивысшую степень злокачественности среди всех биоптатов.
• Общий балл — агрегированная оценка, включающая все положительные биоптаты независимо от топографии.
• Составной (композитный) балл — учитывает смежное топографическое расположение положительных биоптатов, представляющих предполагаемый единодоминирующий узел, а также сходство морфологического строения опухоли в соседних столбиках и степень поражения каждого положительного биоптата.

Исследования показывают, что общий балл демонстрирует несколько лучшее совпадение с итоговым баллом в материале радикальной простатэктомии по сравнению с максимальным баллом, особенно в очагах с суммой баллов 3+4 и 4+3. В случае таргетной биопсии общий балл в биоптатах эквивалентен составному баллу, поскольку речь идёт о предполагаемом едином опухолевом узле. Согласно протоколу КАП, при наличии разнородных баллов в мультифокальной и таргетной биопсии возможно указывать общие и составные баллы вместе.

Интрадуктальная карцинома: современный подход к оценке

Долгое время международные сообщества не могли прийти к консенсусу по вопросу включения интрадуктальной карциномы в сумму баллов по Глисону. Однако недавно два ведущих сообщества — ISUP и ГУПС — достигли соглашения: интрадуктальную карциному, связанную с инвазивным раком простаты любой степени злокачественности и в любом биоптате, следует включать в сумму баллов по шкале Глисон, если она не является пространственно обособленной (например, не находится в контрлатеральном участке). Чистую интрадуктальную карциному (без инвазивного компонента) не следует градировать по Глисону.

Оценка интрадуктальной карциномы основывается на морфологии: криброзные структуры относятся к паттерну 4, солидные структуры с комедонекрозом — к паттерну 5. Особую клиническую сложность представляют редкие случаи, когда в материале биопсии обнаруживается только паттерн 3 (сумма 3+3=6), но дополнительно выявляется интрадуктальная карцинома. В таких ситуациях опухоль уже относится ко второй градирующей группе (поскольку интрадуктальная карцинома добавляет паттерн 4), и такие пациенты не могут рассматриваться для активного наблюдения, несмотря на благоприятный инвазивный компонент. Учитывая редкость подобных ситуаций и сложность дифференциальной диагностики между интрадуктальной карциномой и инвазивным раком (требующей подтверждения иммуногистохимическим исследованием на наличие/отсутствие базального слоя), рекомендуется получение второго мнения от опытного уропатолога и обсуждение тактики на междисциплинарном консилиуме с учётом данных МРТ.

Рекомендации по оформлению заключения

В заключении патологоанатомического исследования необходимо:

• Указывать как сумму баллов по шкале Глисон (глисонскор), так и градирующую группу.
• Рекомендовано указывать процент содержания паттерна 4 в случаях суммы баллов 7 (3+4, 4+3), поскольку это дополнительно стратифицирует прогноз.
• При сочетании инвазивного рака и интрадуктальной карциномы последнюю необходимо включать в глисонскор и отмечать её наличие в заключении.
• Указывать наличие как инвазивных криброзных структур, так и интрадуктальной карциномы, поскольку эти находки имеют самостоятельное прогностическое значение.
• При оценке микроочагов с неопределённой градацией добавлять пояснительный комментарий о причинах невозможности достоверной оценки суммы баллов.

Современная система градации рака простаты продолжает развиваться, и многие аспекты, особенно касающиеся методов итоговой оценки в биопсийном материале, требуют дальнейших валидационных исследований и обсуждения в профессиональном сообществе. Однако уже сегодня понимание нюансов градации по Глисону, клинического значения криброзных структур и правильной интерпретации интрадуктальной карциномы позволяет урологам принимать более обоснованные решения в отношении тактики ведения пациентов с раком простаты.