Мациевский Н.А., Коршунов М.Н. - Мужской гипогонадизм в практике врача. Разбор клинических случаев

Комплексное ведение пациентов с мужским гипогонадизмом и сопутствующей патологией

Клинические аспекты ведения пациентов с мужским гипогонадизмом на фоне ожирения

Клинический случай

Пациент мужского пола, 36 лет, обратился с жалобами на избыточную массу тела и отсутствие жизненных сил. В анамнезе: избыточный вес в течение 8 лет, неоднократные попытки снижения массы тела с последующим ее возвратом. В браке, имеется дочь 7 лет, планируется зачатие второго ребенка через 1 год. Цель визита — снижение массы тела. Жалоб на сексуальную дисфункцию не предъявлял. Наружные половые органы без особенностей.

Лабораторные данные: Общий тестостерон: 9 нмоль/л. ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол: в пределах референсных значений. ПСА: 0,9 нг/мл. Гематокрит: 46%. АЛТ: 67 Ед/л, АСТ: 47 Ед/л. Общий холестерин: 6,7 ммоль/л, ЛПНП: 3,9 ммоль/л, ЛПВП: 0,9 ммоль/л, триглицериды: 2,5 ммоль/л. * Мочевая кислота: 452 мкмоль/л.

Установленный диагноз: ожирение I степени, нормогонадотропный гипогонадизм, метаболический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) минимальной степени активности, дислипидемия IIb типа, бессимптомная гиперурикемия.

Тактика ведения

Первоначальная стратегия включала назначение диеты и физических нагрузок. Обоснованием такого подхода являлось то, что снижение массы тела способствует восстановлению уровня тестостерона, тогда как назначение экзогенного тестостерона может нарушить сперматогенез, что критично для пациентов, планирующих отцовство. Нарушение сперматогенеза может быть связано не только с низким уровнем тестостерона, но и с оксидативным стрессом, характерным для пациентов с ожирением. В таких случаях возможна стимулирующая терапия под прикрытием антиоксидантов.

Эффективность немедикаментозных методов и терапия тестостероном

Для значительного повышения уровня свободного тестостерона требуется снижение индекса массы тела (ИМТ) примерно на 20%. Лечение метаболического синдрома должно быть комплексным: изменение образа жизни (диета, физическая нагрузка) в сочетании с тестостеронзаместительной терапией (ТЗТ). ТЗТ облегчает физическую активность за счет увеличения мышечной массы и силы, что способствует дальнейшему снижению веса.

По данным клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU), 2025 год: Повышение уровня тестостерона на фоне низкокалорийной диеты и физической активности невелико (1–2 нмоль/л). 60–86% потерянного веса восстанавливается через 3 года, а 75–121% — через 5 лет. У мужчин с ожирением на терапии тестостероном наблюдается наибольший эффект по облегчению симптомов дефицита андрогенов по сравнению с изменением образа жизни alone. Диагностика гипогонадизма (ГГ) должна основываться на специфических признаках и симптомах, а также на низком уровне сывороточного тестостерона. Измерение общего тестостерона следует проводить утром натощак. При показателе < 12 нмоль/л рекомендуется определение уровня общего тестостерона как минимум дважды перед началом терапии. * ТЗТ оказывает позитивный эффект на эректильную функцию, либидо, состав тела, липидный профиль, минеральную плотность костей и настроение.

Диагностика и классификация гипогонадизма

Общая последовательность диагностики и лечения гипогонадизма при ожирении и метаболическом синдроме: 1. Диагностика проводится на основании клинико-биохимических критериев. 2. Гипогонадизм на фоне ожирения первично носит функциональный, потенциально обратимый характер, далее может приобретать органическое, необратимое или частично обратимое течение. 3. Лечение основной причины (ожирения) проводится интервалом от 6 до 12 месяцев. 4. Коррекция дополнительных факторов, влияющих на гонадный статус (варикоцеле, сахарный диабет и др.). 5. При сохраняющихся клинико-биохимических проявлениях гипогонадизма решается вопрос об андроген-направленной терапии. 6. Выбор терапии зависит от планирования отцовства.

Интерпретация уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) важна для определения типа гипогонадизма. Значения ЛГ ближе к нижней границе нормы (например, 2–3 Ед/л) указывают на вторичный или функциональный гипогонадизм. Значения ближе к верхней границе нормы (например, 7–8 Ед/л) характерны для первичного гипогонадизма. Значения в середине референсного диапазона свидетельствуют о функциональном расстройстве с благоприятным прогнозом восстановления гонадной системы после устранения причины (например, снижения веса).

Влияние форм тестостерона на сперматогенез

Степень влияния на сперматогенез зависит от формы и причины гипогонадизма, формы и дозы вводимого тестостерона, а также длительности терапии. Гелевые, назальные и букальные формы тестостерона оказывают менее значимое влияние на ключевые параметры фертильности по сравнению с инъекционными формами. Инъекции тестостерона ундеканоята подавляют уровень ЛГ более чем на 95%, в то время как трансдермальные гели (50 мг/сут) снижают его на 55–60%. Учитывая риск подавления сперматогенеза, особенно при планировании отцовства, инъекционные формы требуют особой осторожности.

Прогноз и выбор терапии

Критериями плохого прогноза на восстановление андрогенного статуса при снижении веса являются: средний и пожилой возраст, длительный стаж ожирения, низкий уровень ЛГ (ближе к нижней границе нормы), снижение массы тела без сохранения тощей массы тела и неустранение других факторов риска. В таких случаях, особенно при наличии сексуальной дисфункции, монотерапия снижением веса может быть недостаточной.

Согласно рекомендациям Европейской академии андрологов, при отсутствии улучшения репродуктивного потенциала в течение 6–12 месяцев после устранения факторов риска при смешанной, вторичной или третичной форме гипогонадизма, выбирается андроген-направленная терапия. При планировании отцовства предпочтительны гонадотропины (ХГЧ + ФСГ) или селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР). При отсутствии планирования отцовства назначается ТЗспециалист препаратом в рекомендациях является гелевая форма тестостерона (например, Андрогель) из-за ее безопасности и высокой изученности. Эффект терапии оценивается не менее чем через 9–12 месяцев.

Клинические аспекты применения агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и тестостерон-заместительной терапии при мужском гипогонадизме и ожирении

Клинический случай №2

Пациент мужского пола, 40 лет, обратился с жалобами на избыточную массу тела, снижение либидо, слабость, сонливость, повышенную потливость и снижение жизненной мотивации. В анамнезе избыточная масса тела в течение 8 лет, неоднократные попытки снижения веса с последующим рецидивом. Планирования отцовства в настоящее время нет. Лабораторные показатели: общий тестостерон 8,6–9,1 нмоль/л, ЛГ 3,1 МЕ/л, ФСГ 4,4 МЕ/л, эстрадиол в норме, ПСА 0,55 нг/мл, гематокрит 50%, гемоглобин 171 г/л, эритроциты 5,6×10¹²/л. Диагноз: ожирение II степени, нормогонадотропный гипогонадизм, метаболически ассоциированное жировое заболевание печени (МАЖБП), неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) минимальной степени активности, дислипидемия IIb типа.

Тактика ведения включала назначение диеты, физических нагрузок и препаратов для снижения веса — мультиагонистов рецепторов ГПП-1 и ГСЛ (тирзепатид 10 мг). Обоснованием выбора данной тактики явилось ожидание восстановления уровня тестостерона на фоне снижения массы тела, а также необходимость сохранения сперматогенеза, который может быть нарушен при прямом назначении экзогенного тестостерона.

Влияние агонистов рецепторов ГПП-1 на композиционный состав тела и гормональный статус

Применение агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1) и их ко-агонистов приводит к значимому снижению общей массы тела, жировой и мышечной массы. Согласно систематическому обзору и мета-анализу 22 рандомизированных контролируемых исследований (n=2258), средняя потеря общей массы тела составила 3,55 кг, жировой — 2,95 кг, мышечной — 0,86 кг. Потеря мышечной массы составила приблизительно 25% от общей потери веса. Однако доля мышечной массы по отношению к общей массе тела увеличивается, что расценивается как положительный результат.

Исследование La Vignera S. et al. (2025) показало, что через 2 месяца применения тирзепатида в группе пациентов с ожирением наблюдалось значительное снижение массы тела, окружности талии, показателя висцерального жира и жировой массы, а также заметное увеличение тощей массы и индекса эректильной функции (МИЭФ-5). Отмечено значительное повышение уровней ЛГ, ФСГ, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), общего и свободного тестостерона, а также снижение уровня эстрадиола по сравнению с контрольными группами.

Семаглутид также демонстрирует положительное влияние на репродуктивную функцию. В рандомизированном открытом исследовании у мужчин с сахарным диабетом 2 типа и ожирением применение семаглутида привело к значительному увеличению количества морфологически нормальных сперматозоидов (с 2% [2; 3,5] до 4% [2; 5,5]; p=0,012). Механизм действия может быть связан не только со снижением веса и уменьшением уровня лептина, инсулина и эстрогенов, но и с противовоспалительным эффектом препарата и наличием рецепторов к семаглутиду в сперматозоидах.

Риски тромбообразования и коррекция гематокрита

Повышение гематокрита является важным фактором риска тромбообразования. У пациентов, длительно использующих андрогены (в том числе в спортивных целях), гематокрит может достигать 70%, что создает угрожающее жизни состояние. Повышение гематокрита после 54 лет ассоциировано с риском мезентериальных тромбозов, тромбоза портальных вен и тромбоэмболии легочной артерии. Однако у части пациентов с гематокритом 60–65% клинических проявлений тромбоза может не наблюдаться, хотя частота необходимости флеботомии (кровопускания) может быть высокой.

Роль тестостерон-заместительной терапии (ТЗТ) в коррекции композиционного состава тела

ТЗТ является эффективным методом коррекции дефицита тестостерона, влияющим на углеводный, липидный и жировой обмен, а также на сохранение тощей массы тела. Длительная терапия гелем тестостерона (Андрогель) способствует снижению жировой и увеличению мышечной массы, улучшает сексуальную функцию и настроение, сохраняет минеральную плотность костей.

Патогенетически достаточный уровень тестостерона способствует дифференцировке плюрипотентных стволовых клеток в миобласты, тогда при его дефиците они дифференцируются в адипоциты. Сохранение тощей массы тела критически важно для поддержания основного обмена, который на 25% определяется мышечной тканью и на 25% — печенью. Потеря мышечной массы на фоне терапии агонистами ГПП-1 может негативно сказываться на метаболическом статусе и репродуктивной системе.

Заключение

Назначение тестостерона пациентам с гипогонадизмом и ожирением, не планирующим отцовство и не имеющим противопоказаний, может значительно улучшить метаболический статус. В случаях, когда терапия агонистами ГПП-1 приводит к потере тощей массы тела, целесообразно рассмотрение комбинированной тактики или назначения ТЗТ для сохранения мышечной массы и улучшения клинических симптомов. Дискуссии о целесообразности назначения тестостерона при отсутствии строгого диагноза гипогонадизма (например, при предиабете или метаболическом синдроме) постепенно уходят в прошлое, уступая место междисциплинарному подходу и индивидуализации терапии.

Клинические аспекты применения тестостеронзаместительной терапии у пациентов с метаболическими нарушениями и сопутствующей патологией

Тестостерон рассматривается не исключительно как препарат для коррекции сексуальной дисфункции или влияния на состав тела, а как средство поддержания метаболического здоровья, включающего углеводно-липидный и белковый обмен. Клинические данные подтверждают способность тестостерона предотвращать прогрессирование предиабета в сахарный диабет 2 типа. Крупное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование T4DM (Testosterone to Prevent Type 2 Diabetes) продемонстрировало эффективность инъекционных форм тестостерона в профилактике развития диабета. Данные по гелевым формам получены в нерандомизированных исследованиях.

В практике врача-уролога и эндокринолога возникает парадоксальная ситуация: лечение гипогонадизма у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и метаболически ассоциированной жировой болезнью печени часто откладывается из-за страха перед возможными сердечно-сосудистыми осложнениями и исторической «гормонофобией». Тем не менее, гипогонадизм является фактором, определяющим траекторию метаболического здоровья мужчины, и его коррекция необходима.

Клинический случай

Пациент, 73 года, обратился с жалобами на слабость, сонливость, снижение либидо, эректильную дисфункцию и одышку при умеренной физической активности. Жалобы сохраняются в течение нескольких лет. В анамнезе длительный стаж курения (1,5 пачки в день в течение 50 лет), что привело к развитию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы. Пациент выглядит старше своего возраста.

При обследовании выявлен выраженный гипогонадизм. Уровень общего тестостерона снижен, уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), повышен, что дополнительно снижает фракцию биодоступного тестостерона. Согласно рекомендациям, уровень общего тестостерона менее 12 нмоль/л расценивается как гипогонадизм без необходимости обязательной оценки ГСПГ, однако в данном случае подтверждение диагноза усилено высокими значениями ГСПГ. ХОБЛ и сопутствующая гипоксия являются факторами риска развития гипогонадизма и сгущения крови (эритроцитоза).

Первоначально пациенту была назначена терапия тестостерона ундоканатом (инъекционная форма) урологом. Через два месяца клинический эффект был минимальным: усталость и снижение либида уменьшились незначительно. Лабораторные показатели показали незначительный рост общего тестостерона (с исходных значений до 9,5–10,8 нмоль/л). Такое отсутствие ожидаемого фармакокинетического ответа объясняется эффектом «потолка» (floor effect), характерным для инъекционных форм у пациентов с длительным гипогонадизмом, когда ткани активно захватывают введенный препарат. Однако на фоне терапии отмечено значительное сгущение крови: гематокрит достиг 171 г/л (вероятно, опечатка в стенограмме, подразумевается гемоглобин или корректное значение гематокрита около 55-56%, так как далее упоминается гематокрит 55 и 54%). В тексте стенограммы указано: «гематокрит, гемоглобин 171», что физиологически невозможно для гематокрита, но соответствует значению гемоглобина при выраженном эритроцитозе. Далее в диалоге уточняется: «гематокрит сейчас 55», «предел 54», «гематокрит 53». Таким образом, клиническая картина характеризовалась развитием вторичного эритроцитоза.

Пациент просил увеличения дозы препарата на фоне частичного улучшения самочувствия, несмотря на рост гематокрита. Продолжение терапии инъекционной формой в условиях коморбидности и риска тромбообразования расценивается как тактическая ошибка. Инъекционные формы тестостерона обладают длительным периодом полувыведения и не позволяют оперативно отменить препарат при развитии побочных эффектов, таких как эритроцитоз или рост ПСА.

Коррекция терапии

В связи с достижением критических значений гематокрита (53–55%) и наличием тяжелых соматических осложнений (ХОБЛ, гипоксия), инъекционная форма тестостерона была отменена. Выбор был сделан в пользу трансдермального геля (Андрогель), который позволяет гибко регулировать дозировку и быстро отменить препарат при необходимости. Отмена терапии проводилась не полностью, а с переходом на гель для поддержания уровня тестостерона при снижении рисков тромбообразования. Антиагрегантная терапия и рекомендации по отказу от курения продолжались.

Через два месяца после перехода на гель гематокрит снизился до 51%. Быстрое повышение гематокрита на фоне инъекций и его последующее снижение на фоне геля может быть связано с индивидуальной фармакокинетикой и эффектом «форсажа» при инъекционном введении. Исследования (например, Framingham Heart Study) указывают на увеличение риска тромбообразования у мужчин и женщин при уровне гематокрита более 54%. Разница в рисках между тромботическими и нетромботическими исходами возрастает с каждым процентом повышения гематокрита.

Таким образом, у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, особенно сопровождающимися гипоксией и риском эритроцитоза, терапию тестостероном следует начинать с трансдермальных форм (гелей), обеспечивающих безопасность и возможность оперативной коррекции. Инъекционные формы резервируются для случаев, когда преимущества контроля уровня препарата перевешивают риски, либо при неэффективности других методов, с обязательным мониторингом гематокрита и ПСА.

Клинические случаи в андрологии: мужской гипогонадизм в практике врача

Сравнительный анализ форм тестостеронзаместительной терапии и управление рисками тромбоэмболии

В рамках разбора клинических случаев в андрологии рассматриваются вопросы выбора оптимальной схемы терапии мужского гипогонадизма, в частности, влияние различных форм препаратов тестостерона на показатели гемопоэза и риск тромбообразования. Сравнительные данные регистра HEAT (HEmatopoietic Affection by Testosterone), включившего 802 пациента с гипогонадизмом (средний возраст 40 лет), демонстрируют статистически значимое различие в влиянии трансдермального геля тестостерона и внутримышечных инъекций тестостерона ундеканоата на уровень гематокрита. При длительности наблюдения 26 недель применение инъекционной формы тестостерона приводило к более выраженному повышению гематокрита по сравнению с гелевой формой (p<0.001). Исследование подтверждает, что гелевая форма тестостерона обеспечивает более стабильные показатели и снижает риски, связанные с сгущением крови, что обусловлено меньшей вариабельностью концентрации препарата и сниженной нагрузкой на рецепторы по сравнению с пролонгированными инъекциями.

Тактика ведения пациентов с повышением гематокрита на фоне тестостеронзаместительной терапии

Повышение гематокрита является известным побочным эффектом терапии андрогенами, так как тестостерон стимулирует эритропоэз. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), назначение тестостеронзаместительной терапии (ТЗТ) не противопоказано при уровне гематокрита до 54%. Однако при достижении значений ≥54–55% требуется коррекция тактики лечения. Повышение гематокрита до уровня 60% ассоциируется со значимым ростом риска тромбообразования и сердечно-сосудистых осложнений.

Алгоритм действий при выявлении эритроцитоза на фоне ТЗТ включает следующие шаги: 1. Оценка исходного уровня тестостерона в крови и формы применяемого препарата. 2. При гематокрите ≥54% рекомендуется снижение дозы тестостерона или временная отмена препарата. 3. Контроль показателей крови (гематокрит, гемоглобин, эритроциты) через 1 месяц после коррекции терапии. Гематокрит обладает большей вариабельностью по сравнению с гемоглобином, что требует учета гидратационного статуса пациента (достаточное потребление жидкости). 4. При наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний необходимо убедиться в приеме пациентом антиагрегантной терапии. 5. При отсутствии нормализации гематокрита после отмены или снижения дозы тестостерона рассматривается возможность флеботомии (кровопускания). Важно отличать флеботомию от флебэктомии (хирургического удаления вен). Флеботомия может быть рассмотрена как вариант снижения вязкости крови, однако требует взвешенного подхода из-за риска вторичных тромбозов. 6. Пациентам с высоким риском тромбообразования ТЗТ назначается с осторожностью, с обязательной консультацией кардиолога и гематолога.

Клинический пример и специфика пациентов, использующих анаболические стероиды

В клинической практике встречается ситуация, когда у пациента на фоне инъекций пролонгированного тестостерона (4 мл, 1000 мг) с длительным эффектом и высокой нагрузкой на рецепторы уровень гематокрита достигал 55%. В данном случае тактика заключалась в немедленном снижении дозы и переводе пациента на гелевую форму тестостерона. Через два месяца после смены терапии гематокрит снизился до 51%, что подтвердило эффективность перевода на трансдермальную форму для минимизации рисков тромбоэмболии.

Отдельной группой риска являются пациенты, использующие анаболические стероиды без медицинских показаний (часто под влиянием тренеров или блогеров). Такие пациенты, как правило, молодого возраста, но получают высокие дозы андрогенов, что приводит к частым нарушениям показателей крови и развитию зависимости от терапии. В отличие от пациентов с истинным гипогонадизмом, где возможна индивидуальная подборка дозы, у лиц, злоупотребляющих стероидами, отказ от терапии часто затруднен из-за психологической и физиологической зависимости. В таких случаях альтернативное назначение препаратов с учетом соматического статуса и рисков является обоснованным, однако требует междисциплинарного подхода.

Заключение

Выбор формы тестостерона должен осуществляться индивидуально, с учетом профиля коморбидности пациента и рисков тромбообразования. Гелевая форма тестостерона демонстрирует лучший профиль безопасности в отношении показателей гемопоэза по сравнению с внутримышечными инъекциями. При повышении гематокрита выше 54% необходима коррекция дозы или смена формы препарата, а при наличии факторов риска тромбообразования — привлечение специалистов смежных профилей.

Клинические случаи в андрологии

Рассмотрен клинический случай пациента мужского пола в возрасте 42 лет. Жалобы включали сонливость, прибавку массы тела, тянущие боли в промежности с иррадиацией в область мошонки, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и вялую струю мочи. Указанные симптомы беспокоили пациента в течение нескольких лет. Пациент не курит, злоупотребления алкоголем не выявлено. Регулярно наблюдается у врача-уролога по поводу хронического рецидивирующего простатита, получает соответствующее лечение.

При объективном обследовании индекс массы тела составил 31,4 кг/м², окружность талии — 103 см, артериальное давление — 150/90 мм рт. Ст. Отмечалась нормальная вирилизация, гинекомастия отсутствовала. Яички нормального объема, мягкие. Предстательная железа увеличена (общий объем 31 см³), безболезненная, узлов не пальпируется. Лабораторный андрогенный статус не определялся. Общий анализ мочи без особенностей. Посев секрета предстательной железы выявил признаки умеренного воспаления.

Установлен диагноз: ожирение I степени, хронический бактериальный простатит (рецидив), доброкачественная гиперплазия предстательной железы II степени (предположительно), артериальная гипертензия II степени (риск и стадия требуют уточнения), мужской андрогенный дефицит, дислипидемия IIa типа. Тактика ведения включала антибактериальную терапию, курс массажа предстательной железы, физиотерапию, назначение ферментных препаратов, витаминов и минералов.

В контексте клинической практики актуальность применения тестостеронзаместительной терапии (ТЗТ) подтверждается результатами крупных рандомизированных исследований. В исследовании T Trials (2016 г.) продемонстрированы преимущества ТЗТ при симптомах гипогонадизма: улучшение сексуальных функций, коррекция анемии и положительное влияние на костный метаболизм. Исследование T4DM (2021 г.) показало возможность предотвращения прогрессирования сахарного диабета 2 типа на ранней стадии или обратного развития заболевания. В то же время исследование TRAVERSE (2023–2025 гг.) не выявило увеличения риска развития Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) на фоне ТЗТ.

Клинические случаи в андрологии: мужской гипогонадизм в практике врача (часть 2)

Клинический случай №5

Пациент мужского пола, 42 года, обратился с жалобами на сонливость, прибавку массы тела, тянущие боли в промежности с иррадиацией в область мошонки, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и вялую струю мочи. Данные симптомы беспокоили пациента в течение нескольких лет. Из анамнеза: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Регулярно наблюдается у врача-уролога по поводу хронического рецидивирующего простатита, получает соответствующее лечение. Целью визита являлось устранение вышеуказанных жалоб.

При объективном осмотре индекс массы тела (ИМТ) составил 31,4 кг/м², окружность талии — 103 см, артериальное давление — 150/90 мм рт. Ст. Андрологический статус: нормальная вирилизация, гинекомастия отсутствует, яички нормального объема, мягкие. Предстательная железа увеличена (общий объем — 31 см³), безболезненная, узлов не пальпируется. Лабораторный андрогенный статус не определялся. Дополнительные лабораторные данные: общий анализ мочи без особенностей, посев секрета предстательной железы — признаки умеренного воспаления.

Предварительный диагноз: ожирение I степени, хронический бактериальный простатит (рецидив), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) II степени (предположительно), артериальная гипертензия II степени (риск и стадия требуют уточнения), мужской андрогенный дефицит (МАЖБП), дислипидемия IIa типа. Тактика лечащего врача-уролога включала антибактериальную терапию, курс массажа предстательной железы, физиотерапию, ферментные препараты, витамины и минералы.

В ходе разбора клинического случая обсуждалась верность выбранной тактики и необходимость определения уровня общего тестостерона. Отмечалось, что объем предстательной железы 31 см³ может соответствовать норме, однако наличие симптомов нижних мочевых путей (СНМП) обусловило предположительный диагноз ДГПЖ. Признаки воспаления в секрете предстательной железы подтвердили диагноз хронического простатита. Вопрос о назначении тестостерон-заместительной терапии (ТЗТ) требовал междисциплинарного подхода с участием эндокринолога и кардиолога.

Существуют данные, указывающие на связь между низким уровнем тестостерона и тяжелым течением хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли (ХП/СХТБ). Исследование Lee JH, Lee SW (2016), проведенное методом сопоставления по вероятности (propensity score-matched analysis) с участием 5688 мужчин старше 40 лет, показало, что пациенты с низким уровнем тестостерона имеют более выраженное течение симптомов нижних мочевых путей и хронического простатита. Коррекция уровня тестостерона позволяет снизить частоту рецидивов и уровень лейкоцитов в секрете предстательной железы, что подтверждается исследованиями, выполненными на кафедре исследователь.

Патогенетически дефицит эстрогенов снижает синтез оксида азота, что приводит к нарушению простатического кровотока и ишемии тканей предстательной железы. Это затрудняет доставку антибактериальных препаратов и нормальное лечение воспаления. Кроме того, дефицит эстрогенов снижает либидо и частоту сексуальных контактов, что способствует резистентности возбудителей и рецидивирующему воспалению. На фоне сопутствующей гиперинсулинемии (часто встречающейся при метаболическом синдроме и сахарном диабете 2 типа) усиливается системное хроническое воспаление и оксидативный стресс, а инсулин способствует разрастанию тканей предстательной железы.

Таким образом, низкий уровень тестостерона ассоциирован с неблагоприятным течением хронического простатита. Коморбидность, включая сахарный диабет, дефицит эстрогенов, метаболический синдром, дисбиоз кишечника и малоподвижный образ жизни, является фактором риска. В данном клиническом случае наличие гипогонадизма является показанием к рассмотрению возможности назначения ТЗТ, так как терапия не только улучшает урологический статус, но и положительно влияет на метаболическое здоровье.

Клинический случай №6

Пациент мужского пола, 52 года, жена 56 лет. Жалобы: снижение либидо, слабая эрекция, выраженная слабость, перепады настроения, прибавка массы тела. Симптомы беспокоили в течение нескольких лет. Из анамнеза: не курит, алкоголь употребляет редко (1 раз в месяц). Цели лечения: устранение вышеуказанных жалоб.

Объективно: ИМТ находится на верхней границе нормы для данного возраста, окружность талии — 94 см. Лабораторные данные: расчетный уровень тестостерона по номограмме Вермюллера — 210 нг/дл (нижняя граница нормы — 243 нг/дл), ПСА — 3,1 нг/мл, гематокрит — 45%. По результатам орального глюкозотолерантного теста (ОГТ) выявлено нарушение толерантности к глюкозе (предиабет). Диагноз: гипогонадизм, хронический простатит в ремиссии. Плотность ПСА не соответствовала размеру предстательной железы, что требовало внимания.

Пациенту был назначен трансдермальный гель тестостерона (Андрогель): начальная доза — 1 пакетик в сутки в течение 3 месяцев, затем доза увеличена до 1,5 пакетиков в сутки. Общая продолжительность терапии составила 12 месяцев. Контрольный уровень общего тестостерона через 4 часа после нанесения геля поддерживался в диапазоне 16–19 нмоль/л. В течение терапии ПСА оставался стабильным в диапазоне 3–3,6 нг/мл, гематокрит не повышался. Через 12 месяцев терапии уровень тестостерона нормализовался, жалобы практически полностью купировались. Отмечено незначительное увеличение размеров предстательной железы при осмотре. Уровень ПСА через 12 месяцев составил 7,1 нг/мл.

Важно отметить, что оценка эффективности и безопасности ТЗТ на трансдермальных формах должна проводиться через 2–4 часа после нанесения препарата, а не утром. Восстановление некоторых функций (например, эректильной) может занимать от 3 до 4 месяцев, а полноценное улучшение — более 12 месяцев. ТЗТ рассматривается как длительная терапия, направленная на замещение дефицита андрогенов.

Клинический случай повышения уровня ПСА на фоне заместительной терапии тестостероном

Рассмотрен клинический случай пациента мужского пола, получающего заместительную терапию тестостероном (ЗТТ), у которого при плановом контрольном обследовании выявлено повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) до 7,1 нг/мл. Возникла необходимость определения тактики ведения: продолжение терапии, отмена препарата или проведение дополнительного дообследования.

Согласно рекомендациям по мониторингу пациентов на фоне ЗТТ, контроль ПСА, гематокрита и тестостерона проводится в первый год терапии каждые 3 месяца, во второй год — каждые 6 месяцев, в последующие годы — каждые 6–12 месяцев. В данном случае повышение ПСА зафиксировано в рамках планового скрининга.

Для исключения онкологической патологии пациенту назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) предстательной железы. По результатам МРТ выявлены два узла размером до 1 см, оценка по системе PI-RADS составила 3 балла, что соответствует промежуточной или неопределенной вероятности наличия клинически значимого рака предстательной железы (РПЖ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) не позволило детализировать структурные образования. В связи с полученными данными выполнена мультифокальная биопсия предстательной железы, результаты которой подтвердили наличие доброкачественных очагов (доброкачественная гиперплазия предстательной железы), РПЖ не выявлен.

Тактика ведения и юридические аспекты

В клинической практике при повышении ПСА на фоне ЗТТ возникает дилемма между медицинскими показаниями и юридической безопасностью. Несмотря на отсутствие доказательств того, что ЗТТ способствует прогрессированию РПЖ, при значимом повышении маркера (в данном случае 7,1 нг/мл) стандартной тактикой является временная отмена терапии тестостероном до завершения полного диагностического алгоритма. Это обусловлено необходимостью исключения злокачественного процесса и минимизацией рисков, связанных с возможным «потерянием» пациента в системе здравоохранения при продолжении гормональной поддержки на фоне недиагностированного рака.

Отмена ЗТТ в данном случае носит временный характер и направлена на проведение дифференциальной диагностики. При подтверждении доброкачественной природы процесса терапия может быть возобновлена под усиленным контролем.

Андрогенная гипотеза и современные данные

Исторически сложившаяся «андрогенная гипотеза» о том, что тестостерон инициирует или стимулирует рост РПЖ, не имеет подтверждения в современных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и метаанализах. Утверждение о канцерогенном эффекте тестостерона базируется на ранних наблюдениях Ч. Хаггинса (1941 г.), который изучал влияние кастрации на рост опухоли, а не на развитие рака de novo. За эти работы Хаггинс получил Нобелевскую премию (1966 г.).

Впоследствии данная концепция была пересмотрена. Исследования, включая крупные работы, не выявили связи между назначением экзогенного тестостерона и повышением риска развития РПЖ или ускорением прогрессирования уже существующей опухоли. Развитие РПЖ у пациентов на фоне ЗТТ рассматривается как проявление общего популяционного риска, связанного с возрастом пациента, а не с терапией. В случае выявления РПЖ ЗТТ отменяется навсегда, так как рак предстательной железы является абсолютным противопоказанием к назначению андрогенов.

Противопоказания к ЗТТ по рекомендациям EAU 2025

При назначении заместительной терапии тестостероном необходимо строго соблюдать перечень противопоказаний, актуализированных в руководствах Европейской ассоциации урологов (EAU) 2025 года:

Абсолютные противопоказания: Местнораспространенный или метастатический рак предстательной железы. Рак молочной железы. Активное желание пациента иметь детей в ближайшем будущем (риск подавления сперматогенеза). Гематокрит ≥ 54%. * Некомпенсированная или субкомпенсированная застойная сердечная недостаточность (ХСН).

Относительные противопоказания: Индекс симптомов простаты (IPSS) > 19. Гематокрит в диапазоне 48–50%. * Семейный анамнез тромбоэмболических осложнений.

В описанном клиническом случае абсолютных противопоказаний к ЗТТ не выявлено. Повышение ПСА до 7,1 нг/мл потребовало исключения РПЖ, что было выполнено с помощью МРТ и биопсии. Полученные данные о доброкачественном характере изменений позволяют рассматривать возможность возобновления ЗТТ после консультации с урологом-андрологом, с учетом индивидуальных рисков и необходимости регулярного мониторинга ПСА и гематокрита.