Трансляция
Скоро
Петрищев В.С., Красняк С.С. - Роль мужского фактора в протоколах ВРТ
Роль мужского фактора в протоколах ВРТ: ключевые аспекты консультирования и принятия клинических решений
Вебинар студии «Уровеб» с участием ведущих специалистов в области андрологии и репродуктивной медицины
Ведущий: Красняк Степан Сергеевич, ведущий научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека, урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина
Эксперт: Петрищев Владимир Станиславович, врач-уролог, андролог, научный руководитель по андрологии Центра «Новоклиник»
Введение
В рамках цикла передач, посвящённых фертильности, состоялся профессиональный диалог о роли мужского фактора в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Обсуждение затронуло актуальные вопросы углублённого обследования мужчины после неудачных попыток ЭКО/ИКСИ, интерпретацию результатов фрагментации ДНК сперматозоидов, показания к проведению преимплантационной генетической диагностики (ПГТ), этические аспекты консультирования пар при тяжёлом мужском факторе, а также критерии выбора между внутриматочной инсеминацией, стандартным ЭКО и ИКСИ.
Углублённое обследование мужчины после неудачных попыток ВРТ
При отсутствии оплодотворения, получении эмбрионов низкого качества или после нескольких неуспешных циклов ВРТ необходимо вернуться к детальному анализу мужского фактора. Важно понимать, что лишь около 30% циклов ВРТ могут быть успешны с первой попытки, а две трети пар вынуждены повторять программу.
Ключевые рекомендации:
- За 3 месяца до повторной попытки пациент должен попасть на приём к специалисту по мужской репродуктивной функции для проведения базовой работы.
- Необходимо оценить динамику показателей спермограммы, общее состояние здоровья, образ жизни, токсические факторы, приём медикаментов.
- Обязательным элементом консультирования является беседа о вреде курения и влиянии температурных факторов на сперматогенез. Интересный клинический пример: пациент, который после каждой тренировки принимал горячую ванну по 30–60 минут, что привело к контрацептивному эффекту для его сперматогенеза.
- При наличии в анамнезе неуспешной программы целесообразно перейти к углублённому обследованию: помимо базовой спермограммы — оценить фрагментацию ДНК сперматозоидов, провести генетическое тестирование (кариотип, AZF-фактор), выполнить ультразвуковое исследование органов мошонки и предстательной железы.
Фрагментация ДНК сперматозоидов: клиническая интерпретация и тактика
Фрагментация ДНК остаётся одним из наиболее обсуждаемых и спорных параметров в андрологии. Уровень фрагментации может варьировать от высоких значений до практически нормальных показателей.
Практический подход:
- Результат теста на фрагментацию ДНК следует рассматривать как один из факторов в рамках целостной клинической картины, а не как изолированный маркер.
- При наличии факторов риска (курение более пачки сигарет в день, варикоцеле, признаки воспалительного процесса, профессиональные вредности) можно предполагать повышенный уровень фрагментации и обоснованно назначать антиоксидантную терапию, направленную на борьбу с окислительным стрессом.
- Ряд серьёзных исследований демонстрирует, что проведение антиоксидантной терапии в таких случаях может улучшить показатели оплодотворения и качество эмбрионов.
- Для оценки эффективности вмешательства и коррекции факторов риска необходимо выделить достаточный временной интервал — около 3 месяцев, что соответствует полному циклу сперматогенеза.
Тяжёлый мужской фактор и азооспермия как показания к ПГТ-А
Вопрос о том, является ли тяжёлый мужской фактор, в частности азооспермия, самостоятельным показанием к проведению преимплантационной генетической диагностики эмбрионов на анеуплоидии (ПГТ-А), остаётся дискуссионным.
Основные тезисы:
- Основным и наиболее доказанным показанием к ПГТ-А является возраст женщины старше 35 лет, поскольку в этом возрасте резко возрастает частота хромосомных аномалий в ооцитах.
- Исследования с использованием донорских ооцитов (идеальная модель для изоляции мужского фактора) не показали статистически значимого увеличения уровня анеуплоидии эмбрионов при тяжёлом мужском факторе по сравнению с контрольной группой. Авторы объясняют это способностью качественных ооцитов компенсировать возможные дефициты, связанные со сперматозоидами.
- В то же время существуют данные, указывающие на то, что при тяжёлом мужском факторе страдает эмбриоразвитие, а ведущей причиной нарушений развития эмбрионов являются именно анеуплоидии. Это служит косвенным свидетельством вовлечённости мужского фактора в формирование хромосомных аномалий.
- В клинической практике наблюдается тенденция к расширению показаний для ПГТ: за последние 5–10 лет доля циклов ЭКО с ПГТ превысила 50%, и метод всё чаще рассматривается как стандарт для сложных случаев.
- Важно отметить, что скрининг на анеуплоидии в настоящее время не покрывается системой ОМС (за исключением отдельных категорий пациентов с моногенными заболеваниями в ряде регионов), поэтому финансовая нагрузка ложится на пару.
Роль уролога-андролога в консультировании:
- При обсуждении вопроса о ПГТ с парой врач обязан владеть актуальной информацией и предоставлять взвешенные рекомендации.
- Поскольку на приёме часто присутствует пара, особенно на этапе принятия решения о ВРТ, вопросы о целесообразности ПГТ звучат регулярно.
- Пациенты, как правило, консультируются у нескольких специалистов, поэтому важно формировать единый, аргументированный подход: ПГТ может быть показана при возрасте женщины >35 лет, при неуспешных попытках ВРТ, при тяжёлом мужском факторе — как метод селекции эмбрионов, повышающий шансы на перенос эуплоидного эмбриона и снижающий риск потери времени, ресурсов и эмоционального выгорания пары.
ИКСИ: клинические показания и проблема избыточного применения
ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) является методом лечения мужского бесплодия. При отсутствии мужского фактора преимущества метода не доказаны, при этом пара несёт дополнительную финансовую нагрузку, а также потенциальные эпигенетические риски, связанные с обходом естественных механизмов селекции сперматозоидов.
Ключевые положения:
- На сегодняшний день нет данных, подтверждающих, что в отсутствие мужского фактора ИКСИ даёт лучший результат по сравнению со стандартным ЭКО. Напротив, при нормоспермии или умеренных отклонениях стандартное ЭКО может быть предпочтительнее.
- Тем не менее, прогнозирование успешного оплодотворения на 100% невозможно, и страх перед отсутствием оплодотворения или неблагоприятными эмбриологическими исходами является одной из причин, по которым некоторые клиники выполняют ИКСИ в 100% циклов.
- Мировая практика демонстрирует широкий разброс в частоте применения ИКСИ: от 50–60% до 100% циклов. Взвешенный подход предполагает соотношение примерно 50/50 или 60% ИКСИ на 40% стандартного ЭКО, что коррелирует с распространённостью мужского фактора в популяции.
- В клинике эксперта соотношение циклов ЭКО и ИКСИ составляет примерно 50 на 50, что отражает индивидуальный подход к каждой паре.
Границы принятия решения:
- Абсолютными показаниями к ИКСИ являются использование тестикулярных сперматозоидов (при обструктивной и необструктивной азооспермии), крайне тяжёлые формы олигоастенотератозооспермии, выраженное снижение подвижности.
- Во всех остальных случаях решение принимается на основе устоявшегося опыта конкретной клиники, внутренних протоколов и совокупности факторов: количества и качества ооцитов, возраста женщины, анамнеза предыдущих попыток, предпочтений пары.
- Любые отклонения параметров эякулята от референсных значений ВОЗ могут рассматриваться как потенциальное показание к ИКСИ, поскольку метод предназначен именно для коррекции мужского фактора.
- Современные технологии селекции сперматозоидов (микрофлюидика, PICSI, MACS, IMSI) расширяют возможности индивидуального подхода, однако их рутинное применение на начальном этапе не всегда обосновано.
Этические аспекты консультирования при необходимости использования донорской спермы
Консультирование пары в ситуации тяжёлого мужского фактора, когда может быть показано использование донорской спермы, требует особого такта, баланса между информированием и давлением, а также чёткого понимания нормативной базы.
Рекомендации по коммуникации:
- Использование донорской спермы регламентировано приказом Минздрава (№803н) и допускается при доказанном мужском факторе бесплодия.
- Для большинства пар принципиально важно иметь генетически родного ребёнка, особенно для женщин. В этом контексте возможности ВРТ при азооспермии (биопсия яичка, TESE/micro-TESE) открывают реальный шанс на получение собственных сперматозоидов и рождение генетического ребёнка.
- На этапе постановки диагноза опытный врач должен представить паре все возможные варианты: от использования донорской спермы (как путь «наименьшего сопротивления» с возможностью инсеминации и быстрым достижением беременности) до инвазивных методов получения сперматозоидов с последующим ИКСИ.
- Важно говорить «так, как это есть»: если вероятность успеха биопсии оценивается как 50/50 или ниже, пара должна быть информирована об альтернативах, включая донорскую программу.
- При наличии дополнительных вопросов о банках спермы, критериях отбора доноров, возможности транспортировки биоматериала из-за рубежа — врач должен предоставить подробную информацию или направить к профильному специалисту.
Актуальная ситуация с донорством в РФ:
- В России донорство спермы остаётся анонимным, что поддерживает стабильность донорских программ. В отличие от ряда западных стран, где отмена анонимности привела к резкому снижению числа доноров.
- Большинство клиник имеют собственные резервы донорской спермы; также доступны крупные специализированные банки, в том числе с возможностью импорта биоматериала.
- Запрос на «особенный фенотип» или биоматериал из определённых регионов может мотивировать пары к использованию зарубежных банков, однако с медицинской точки зрения все доноры проходят унифицированное обследование, и различия в качестве минимальны.
Технологии селекции сперматозоидов: PICSI, MACS, IMSI, микрофлюидика
Вопрос о применении дополнительных методик отбора сперматозоидов (связывание с гиалуроновой кислотой — PICSI, магнитная сепарация апоптотических клеток — MACS, отбор по морфологии при высоком увеличении — IMSI, микрофлюидные системы) остаётся актуальным в контексте улучшения исходов ВРТ.
Современный взгляд:
- На сегодняшний день нет убедительных доказательств безусловного преимущества той или иной методики селекции в рутинной практике. Большинство инноваций проходят цикл «ожидание — внедрение — переоценка»: через 5–10 лет 9 из 10 новых методов либо уходят в историю, либо находят узкие, строго определённые показания.
- Метод IMSI, появившийся в 2000-х годах, не утратил актуальности полностью: ряд клиник продолжает использовать его при особых формах тератозооспермии или необъяснимых неудачах оплодотворения.
- В фокусе внимания последних лет — микрофлюидные технологии, позволяющие имитировать естественные условия отбора сперматозоидов. В настоящее время идёт этап накопления данных для определения групп пациентов, которым эти методы могут принести максимальную пользу.
- Базовые протоколы обработки спермы и стандартный ИКСИ остаются основой лечения. Дополнительные методики селекции целесообразно рассматривать при необъяснимых неудачах, повторяющемся отсутствии оплодотворения, высоком уровне фрагментации ДНК или апоптоза.
- Важно подчеркнуть: доступные на сегодня данные свидетельствуют о безопасности перечисленных методик, что открывает пространство для их осторожного и обоснованного применения в сложных клинических ситуациях.
Критерии выбора между инсеминацией, ЭКО и ИКСИ: практические ориентиры
Один из наиболее частых вопросов в практике андролога и репродуктолога: при каких параметрах эякулята целесообразно предлагать внутриматочную инсеминацию (ВМИ), когда переходить к стандартному ЭКО, а в каких случаях сразу выбирать ИКСИ?
Внутриматочная инсеминация:
- Минимальная граница для рассмотрения ВМИ — наличие не менее 5 миллионов прогрессивно подвижных сперматозоидов после обработки эякулята в эмбриологической лаборатории.
- Важно оценивать не концентрацию в млн/мл, а общее количество подвижных форм в эякуляте с учётом объёма, а затем — результат постобработки (градиент, свим-ап), так как именно эта фракция будет использована для инсеминации.
- Отсутствие чётких нормативных документов по пороговым значениям делает этот вопрос областью внутренних протоколов каждой клиники, формируемых на основе мирового опыта и собственной статистики.
ЭКО vs. ИКСИ:
- Граница между стандартным ЭКО и ИКСИ в значительной степени зависит от внутренних установок клиники, опыта эмбриологической лаборатории и совокупности клинических факторов.
- Как метко заметил один из опытных эмбриологов: «ЭКО — это искусство, а ИКСИ — ремесло». Эта фраза подчёркивает, что ИКСИ является технически отработанной манипуляцией, тогда как стандартное оплодотворение требует более тонкой настройки и несёт большую вариабельность исхода.
- При отсутствии тяжёлого мужского фактора стандартное ЭКО может быть предпочтительным, однако окончательное решение принимается с учётом: количества и качества ооцитов, возраста женщины, анамнеза предыдущих попыток, финансовых и эмоциональных ресурсов пары.
- Окончательное решение о методе оплодотворения часто принимается в день пункции, когда уже получены ооциты и сдан эякулят. Ответственность несёт лечащий врач-репродуктолог (гинеколог), однако он обязательно учитывает рекомендации андролога и эмбриолога. В форс-мажорных ситуациях (например, невозможность сдачи спермы в день оплодотворения) решение может корректироваться оперативно.
Заключение
Вебинар подчеркнул важность комплексного, индивидуального и доказательного подхода к оценке мужского фактора в протоколах ВРТ. Ключевые выводы для практикующих урологов-андрологов:
- Углублённое обследование мужчины после неудачных попыток ВРТ — не формальность, а необходимость для коррекции управляемых факторов и повышения шансов на успех.
- Фрагментация ДНК, генетические тесты, УЗИ — инструменты, которые должны интегрироваться в клиническую картину, а не интерпретироваться изолированно.
- Показания к ПГТ-А расширяются, но возраст женщины остаётся главным предиктором анеуплоидии; роль мужского фактора требует дальнейшего изучения.
- ИКСИ — эффективный метод лечения мужского бесплодия, но его избыточное применение при отсутствии показаний не улучшает исходы и несёт дополнительные риски.
- Этическое консультирование при тяжёлом мужском факторе требует баланса между информированием, поддержкой и уважением автономии пары.
- Технологии селекции сперматозоидов — перспективное направление, но их внедрение должно быть обосновано клинической необходимостью, а не модой.
- Выбор между ВМИ, ЭКО и ИКСИ — многофакторное решение, принимаемое командой специалистов совместно с парой на основе объективных данных и индивидуальных предпочтений.
«Если вы готовы рассматривать для себя этот вариант, то мы можем провести дополнительную консультацию… Задача врача — говорить так, как это есть».
«ЭКО — это искусство, а ИКСИ — ремесло».
«Хуже от этого пациентам не будет, потому что методики безопасны по доступным на сегодняшний день данным».
Материал подготовлен на основе экспертного диалога для врачей-урологов, андрологов и специалистов репродуктивного профиля.
