Предстоящие трансляции
Рогозин Д.С, Красняк С.С. - Немедикаментозное улучшение фертильности: Что реально работает, а что миф?
Немедикаментозное улучшение фертильности: что реально работает, а что миф?
В рамках цикла передач «Поговорим о фертильности» состоялся научно-практический диалог между Степаном Сергеевичем Красняком, ведущим научным сотрудником отдела андрологии и репродукции человека, урологии и интервенционной радиологии имени Лопаткина, и Дмитрием Сергеевичем Рогозиным, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры общей и детской хирургии Южно-Уральского государственного медицинского университета. Формат вебинара предполагал живое обсуждение актуальных вопросов немедикаментозной коррекции мужской фертильности с элементами интерактива и неожиданными поворотами дискуссии.
Факторы внешней среды: реальность и возможности коррекции
Обсуждение началось с вопроса о влиянии загрязнения воздуха, пестицидов и пластика на репродуктивное здоровье мужчин. Дмитрий Сергеевич отметил важный нюанс: хотя полная модификация внешней среды (например, переезд из промышленного центра в экологически чистый регион) для большинства пациентов нереалистична, существуют факторы, поддающиеся коррекции. К ним относятся перегрев мошонки, специфические паттерны поведения и выбор посуды.
Особое внимание было уделено пластиковой посуде и микропластику как источникам эндокринных дизрапторов, в частности бисфенола А. Эксперт подчеркнул, что при наличии возможности использование стеклянной посуды вместо пластиковой является обоснованной рекомендацией, входящей в стандартный перечень советов для пациентов с нарушениями фертильности. Хотя доказательная база по этому вопросу продолжает накапливаться, сама рекомендация не требует финансовых затрат и не несёт рисков, что делает её рациональной для включения в комплекс немедикаментозных мероприятий.
Физические нагрузки: баланс между пользой и вредом
Вопрос оптимального режима физических нагрузок вызвал живую дискуссию. Эксперт рекомендует умеренные физические нагрузки в сочетании статических и динамических упражнений, подчёркивая, что даже нерегулярная активность лучше полного её отсутствия. При этом регулярность (2–3 раза в неделю) предпочтительнее эпизодических тренировок.
Особый интерес вызвало обсуждение специфических видов спорта. По поводу езды на велосипеде Дмитрий Сергеевич отметил: хотя существуют исследования о вреде длительной езды на велосипеде (связанном с застоем в тазу и венозным стазом), эти данные базируются преимущественно на профессиональных велосипедистах, проезжающих 40–50 километров за один раз. Для пациентов, не занимающихся велоспортом профессионально, кратковременные поездки не представляют значимого риска. Тем не менее, при наличии альтернативных вариантов кардионагрузок (беговая дорожка, эллипс) их предпочтительнее выбирать.
Интересный клинический пример был приведён из практики челябинских хоккеистов: в этом виде спорта парадоксально сочетаются перегрев гениталий (из-за плотной экипировки) и переохлаждение (при нахождении на скамейке запасных). Эти факторы не уравновешивают друг друга, а суммируют негативное воздействие на сперматогенез.
При обсуждении чрезмерных нагрузок (марафоны, кроссфит) эксперт подчеркнул отсутствие чётких границ «допустимой» нагрузки, но отметил, что решение об ограничении таких видов активности должно основываться на здравом смысле. Умеренные нагрузки предпочтительнее их полного отсутствия, но и избыточные тренировки могут угнетать фертильность через гормональные механизмы и нарушение энергетического баланса организма.
Локальный перегрев мошонки: современные источники риска
Помимо классических факторов (сауны, подогрев сидений автомобиля), были рассмотрены менее очевидные источники перегрева. Ноутбук на коленях представляет двойную угрозу: как источник теплового воздействия, так и генератор радиоволн. В подтверждение последнего факта приведено исследование, опубликованное в журнале Fertility and Sterility, где Американская урологическая ассоциация проанализировала влияние различных факторов, включая радиочастотное излучение.
Особо интересны данные экспериментальных исследований на животных: мышей помещали в клетки рядом с работающим роутером (мощным источником радиоволн), после чего анализировали изменения сперматогенеза. Результаты подтвердили негативное влияние радиочастотного излучения на качество спермы. Хотя подобные исследования на людях ограничены этическими соображениями, имеющиеся данные позволяют рекомендовать пациентам избегать размещения ноутбука непосредственно на коленях и носить сотовый телефон не в кармане брюк, а в верхнем кармане или сумке.
Что касается плавок, эксперт назвал опасения по этому поводу скорее мифом: при ношении не слишком тесной одежды этот фактор не играет существенной роли в нарушении терморегуляции яичек.
Мотивация пациентов: психологические аспекты консультирования
Одним из самых сложных вопросов в практике андролога является мотивация мужчин на изменение образа жизни. Дмитрий Сергеевич поделился эффективным приёмом при работе с курильщиками: «Вы наверняка на каком-то этапе всё равно решите бросить курить, и, возможно, сейчас — хороший повод сделать это». Такой подход снижает сопротивление пациента и создаёт позитивный настрой.
Важным мотивационным фактором назван экономический аспект: отказ от курения и алкоголя не требует финансовых затрат на лекарства, а напротив, позволяет сэкономить деньги, которые пациент тратил на вредные привычки. Кроме того, участие супруги в консультации значительно повышает приверженность мужчины рекомендациям. Как отметил эксперт, ведение приёма супружеской пары часто приносит больше пользы, чем индивидуальная консультация, поскольку один из партнёров может быть более мотивированным и ответственным.
Антиоксиданты: выбор препарата и персонализированный подход
При обсуждении антиоксидантных добавок Дмитрий Сергеевич выделил три ключевых критерия выбора препарата:
- Состав и доказательная база по отдельным компонентам (карнитин, коэнзим Q10, астаксантин и др. в терапевтических дозировках)
- Наличие клинических исследований именно по конкретному торговому препарату, а не только по его компонентам
- Соответствие дозировок терапевтическим уровням
Важным дополнением стала информация о возможности измерения окислительного стресса в лабораторных условиях. В университетской лаборатории Челябинска используется метод люминол-зависимой хемилюминесценции для количественной оценки уровня окислительного стресса, а также определяется общая антиоксидантная ёмкость эякулята. Эти исследования позволяют назначать антиоксидантные комплексы целевой группе пациентов с лабораторно подтверждённым окислительным стрессом, что повышает эффективность терапии. Хотя эмпирическое назначение антиоксидантов в большинстве случаев безопасно, персонализированный подход с предварительной оценкой окислительного статуса предпочтительнее.
Ожирение и метаболический синдром: стратегия ведения
Связь метаболического синдрома и ожирения с нарушениями фертильности признана одной из наиболее изученных в андрологии. Однако эксперт подчеркнул практическую дилемму: борьба с морбидным ожирением может занять годы, в то время как результат репродуктивной программы нужен в более короткие сроки. Поэтому, хотя направление пациента к эндокринологу и консультирование по вопросам снижения массы тела обязательны, основной фокус терапии часто смещается на другие направления, дающие более быстрый эффект.
При физикальном обследовании рекомендуется измерять как индекс массы тела, так и окружность талии — оба параметра важны для оценки метаболических рисков. Эти показатели необходимо мониторировать при каждом визите пациента, особенно в процессе гормональной терапии или приёма препаратов, влияющих на обмен веществ.
Отдельно обсуждались современные препараты для снижения массы тела (семаглутид, тирзепатид). Эксперт отметил, что хотя снижение веса на этих препаратах может положительно влиять на спермограмму, радикальных изменений обычно не наблюдается. Более того, такие препараты должны применяться только под контролем эндокринолога с учётом состояния сердечно-сосудистой системы, углеводного обмена и других факторов.
Прегравидарная подготовка мужчин: необходимость и возможности
Интересной статистикой стало то, что лишь 5–10% мужчин обращаются к врачу на этапе планирования зачатия, а не при уже наступившем бесплодии. Эксперт подчеркнул важность прегравидарной подготовки мужчин, несмотря на отсутствие официальных клинических рекомендаций по этому вопросу (в отличие от женщин, для которых такие рекомендации существуют).
Дмитрий Сергеевич привёл аргумент в пользу обязательного обследования мужчин перед планированием беременности: при выявлении азооспермии или тотальной астенозооспермии можно избежать потери 6–12 месяцев на безуспешные попытки естественного зачатия. Кроме того, в рамках диспансеризации по профилю «Обследование репродуктивного здоровья» за счёт ОМС возможно проведение спермограммы и других анализов при наличии факторов риска, что делает прегравидарную подготовку мужчин доступной и обоснованной.
Питание: от средиземноморской диеты до веганства
Средиземноморская диета названа эталоном питания для улучшения фертильности. Её основные принципы — достаточное количество овощей и фруктов, морепродуктов, ограничение жареного мяса. Важно подчеркнуть, что речь идёт о сбалансированном и разнообразном питании без акцента на отдельные продукты. Эксперт отметил: «Нет секретных орехов или тайных фруктов, которые повышают подвижность и концентрацию сперматозоидов».
Особое внимание было уделено веганской и вегетарианской диетам. Такой рацион может быть проблематичным для мужской фертильности из-за дефицита карнитина и коэнзима Q10 — веществ, которые в достаточном количестве содержатся преимущественно в продуктах животного происхождения. Для веганов и вегетарианцев приём биологически активных добавок с этими компонентами становится не рекомендацией, а необходимостью.
Хронический стресс: механизмы влияния и методы коррекции
Стресс влияет на фертильность через несколько механизмов: изменение профиля гормонов (повышение кортизола при снижении тестостерона), нарушение сна и общее ухудшение состояния здоровья. Эксперт подчеркнул, что «психогенного бесплодия» как отдельной нозологии не существует, но хронический стресс, депрессия и тревожные расстройства безусловно негативно влияют на репродуктивную функцию.
При обсуждении методов снижения стресса были упомянуты когнитивно-поведенческая терапия, практики осознанности (mindfulness) и медитация. Хотя существуют метаанализы по влиянию медитации на фертильность, их методологическая строгость вызывает вопросы: сложно объективно оценить, действительно ли пациент практиковал медитацию или нет. Тем не менее, йога была названа относительно безопасной практикой, которая может приносить пользу через улучшение дыхания, состояния тазового дна и общего самочувствия.
Курение и алкоголь: чёткие рекомендации
По поводу курения эксперт дал однозначную рекомендацию: полный отказ, а не снижение количества сигарет. Методики постепенного сокращения потребления табака, как правило, оказываются неэффективными — пациенту нужно либо полностью отказаться от курения, либо эффекта не будет. Что касается электронных сигарет и систем нагревания табака, они также вредны, хотя и по несколько иным механизмам. Их вред сопоставим с обычным курением, поэтому рекомендовать переход на такие устройства как «менее вредную альтернативу» нецелесообразно.
По поводу алкоголя Дмитрий Сергеевич отметил важный нюанс: рекомендация ВОЗ об «одной стандартной дозе в день» не означает безопасность или пользу этого количества. Алкоголь вреден в любых дозах, но существуют уровни потребления, при которых организм способен справляться с токсическим воздействием. Концепция «чем меньше, тем лучше» применима в полной мере. На время подготовки к зачатию рекомендуется полный отказ от алкоголя.
Заключение: интегративный подход к улучшению фертильности
Вебинар подтвердил, что немедикаментозная коррекция фертильности требует комплексного подхода, включающего модификацию образа жизни, оптимизацию питания, управление стрессом и устранение факторов риска. Ключевой принцип — персонализация рекомендаций с учётом индивидуальных особенностей пациента, его образа жизни, профессии и готовности к изменениям.
Важно помнить, что изменения параметров спермограммы или индекса фрагментации ДНК сперматозоидов можно ожидать не ранее чем через три месяца — период полного цикла сперматогенеза. Однако при нарушениях, связанных с состоянием семенной плазмы (например, снижение подвижности при нормальной концентрации), улучшение может наступить раньше благодаря позитивному влиянию модификации образа жизни на конечные этапы созревания сперматозоидов.
Эксперт подчеркнул, что уролог-андролог в работе с пациентами должен сочетать роль врача, психолога и мотиватора, находя индивидуальный подход к каждому мужчине и его супруге. Успешная коррекция фертильности невозможна без активного участия самого пациента и поддержки его близких.
