Шатылко Т.В. - Репродуктивные нарушения при простатите и других формах MAGI

Воспаление добавочных половых желез как фактор мужского бесплодия: современные подходы к диагностике и лечению

В рамках проекта «На камеру» состоялась научно-практическая лекция Тараса Валерьевича Шатылко, посвящённая одной из наиболее дискуссионных тем андрологии — роли воспаления добавочных половых желез в патогенезе мужского бесплодия. Вебинар был организован при поддержке проекта ВЭБ и Виктории Анатольевны Шадёркиной и вызвал живой интерес у аудитории врачей-урологов.

Простата: функциональное значение и распространённые заблуждения

Тарас Валерьевич начал с принципиального уточнения: простата не является «вторым сердцем мужчины» — это устаревшая фраза, под эгидой которой многие урологи старой школы чрезмерно увлекались массажами предстательной железы и физиотерапией даже в отсутствие показаний. Предстательная железа выполняет две основные функции: биологическую — обеспечение разжижения семенной жидкости за счёт ферментов секрета простаты, и социальную — участие в акте семяизвержения как символическом завершении полового акта. Важно подчеркнуть, что простата не участвует в регуляции эрекции и не влияет напрямую на стероидогенез, хотя содержащийся в ней фермент 5-альфа-редуктаза способен системно влиять на концентрацию дигидротестостерона.

Ключевой момент: простата — лишь одна из добавочных половых желёз мужчины. Основным репродуктивным органом является яичко, вырабатывающее сперматозоиды и мужские половые гормоны. Все остальные структуры (предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек) являются добавочными и их воспаление требует комплексной оценки.

Концепция воспаления добавочных половых желез

Концепция воспаления или инфекции добавочных половых желёз была предложена Камхейром в конце 1970-х годов и вошла в руководство ВОЗ по обследованию бесплодных пар. Для постановки диагноза используются комбинированные критерии:

• Комбинация анамнестических факторов с изменениями в секрете предстательной железы и семенной жидкости
• Сочетание двух лабораторных факторов: изменение секрета простаты и изменение состава семенной жидкости

Важно понимать, что не только лейкоцитоспермия является маркёром воспаления. Косвенными признаками выступают:

• Повышенная вязкость семенной жидкости (вискозипатия)
• Изменение рН эякулята
• Биохимические изменения: снижение концентрации цинка (маркер функции простаты) или фруктозы (маркер функции семенных пузырьков)

Хронический простатит диагностируется при наличии у мужчины в течение последних шести месяцев (минимум три месяца) признаков хронической тазовой боли или нарушений мочеиспускания. При этом необходимо подтверждение микроскопического секрета предстательной железы с обнаружением более 10 лейкоцитов в поле зрения при 400-кратном увеличении. Критически важно: при 100-кратном увеличении 10 лейкоцитов в поле зрения — это менее 1 лейкоцита при рекомендованном увеличении, что недостаточно для диагноза.

Этиология воспаления: смена парадигмы

Ранее считалось, что в воспалении добавочных половых желёз доминируют грамотрицательные микроорганизмы, прежде всего кишечная палочка. Однако современные данные демонстрируют доминирование грамположительных бактерий, в частности Enterococcus faecalis. По собственным данным спикера, именно энтерококк фекалис отвечает за большинство случаев воспаления добавочных половых желёз в практике его центра. Также могут вызывать воспаление хламидиотрахоматия, уреаплазма, микоплазма и трихомонады. Интересный факт: трихомонады были обнаружены даже в образцах ткани, полученных при трансуретральной резекции у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты.

Лейкоцитоспермия: диагностические ограничения

Лейкоцитоспермия не является 100% маркёром воспаления добавочных половых желёз. Чувствительность и специфичность этого параметра далеки от идеальных:

• При локализованном воспалении в замкнутых ацинусах простаты, которые не опорожняются во время эякуляции, лейкоцитоспермии может не быть
• При активном воспалении гранулоциты могут высвобождать гранулы непосредственно в очаге поражения и выходить в эякулят уже опустошёнными, не окрашиваясь пероксидазным тестом
• Лейкоцитоспермия может наблюдаться при высокой концентрации сперматозоидов (некроспермия), когда лейкоциты выполняют утилизирующую функцию
• Описана лейкоцитоспермия у пациентов с метаболическим синдромом и у злостных курильщиков без признаков воспаления

Важное предупреждение: лейкоциты в поле зрения в нативном препарате эякулята не являются достоверным диагностическим критерием. Согласно руководству ВОЗ, для оценки лейкоцитов необходимо центрифугирование семенной жидкости, приготовление мазка из клеточного осадка с последующей окраской и пересчётом в миллионы на миллилитр.

Биохимический анализ эякулята: функциональная оценка разных отделов

Различные отделы генитального тракта имеют специфические биохимические маркёры:

• Цинк и лимонная кислота — основные продукты ацинусов предстательной железы
• Фруктоза — основной продукт семенных пузырьков
• Нейтральная альфа-глюкозидаза — маркер функции придатков яичек (к сожалению, анализ сейчас практически не выполняется в лабораториях)

Интересный клинический момент: при хроническом простатите наблюдается перекос в составе семенной жидкости в сторону секрета семенных пузырьков. Секрет семенных пузырьков в первую очередь обеспечивает баллистическую функцию — выбрасывает наружу сперматозоидсодержащие капли эякулята. Для репродуктивной функции более важен секрет предстательной железы, обеспечивающий разжижение и активацию сперматозоидов.

Обратимые и необратимые формы воспаления

Воспаление добавочных половых желёз может протекать в двух основных формах:

• Гипертрофически-конгестивная форма — обратимая, поддающаяся консервативной терапии
• Фиброзно-склеротическая форма — чаще необратимая, требующая длительного лечения и не всегда поддающаяся коррекции

Влияние воспаления на фертильность: механизмы и последствия

Воспаление добавочных половых желёз влияет на фертильность через несколько механизмов:

1. Анатомический фактор: отёк сегментов генитального тракта может нарушать проходимость семявыносящих путей; при длительном процессе развивается фиброз, с которым бороться значительно сложнее

2. Функциональные изменения: кратковременное нарушение функции секреторного эпителия или его гибель

3. Окислительный стресс: повышение уровня активных форм кислорода, повреждающих сперматозоиды

4. Прямое воздействие микроорганизмов: связывание бактерий с поверхностью сперматозоидов, нарушение их подвижности и функции

Особое внимание уделено бессимптомной бактериоспермии, которая ассоциирована с меньшей концентрацией и прогрессивной подвижностью сперматозоидов. Интересные исторические данные: Бруно Дальберг в 1970-х годах показал, что при бактериоспермии продолжительность жизни сперматозоидов в условиях инвитро значительно меньше, чем при стерильном эякуляте. Это имеет клиническое значение: даже при нормальных показателях спермограммы сперматозоиды с бактериоспермией могут быть менее жизнеспособными в течение критического периода ожидания овуляции.

Метаанализ с участием почти 4000 мужчин с бактериоспермией продемонстрировал значимое влияние на концентрацию, общее количество, жизнеспособность и подвижность сперматозоидов, а также на рН эякулята. При этом бактериоспермия выявляется лишь у 3% субфертильных мужчин, что подтверждает: простатит не является эксклюзивной причиной бесплодия, но игнорировать его нельзя.

Фармакотерапия: доказательная база и клинический опыт

Аденопросин

Коллектив авторов из Сеченовского университета опубликовал метаанализ (высшая степень доказательности по номенклатуре доказательной медицины), включивший данные 11 клинических исследований. Препарат демонстрирует:

• Снижение объёма предстательной железы на 25% за 3 месяца у пациентов с сочетанием ДГПЖ и хронического простатита
• Увеличение объёма эякулята
• Повышение количества подвижных и прогрессивно подвижных сперматозоидов
• Нормализацию рН эякулята и снижение концентрации фруктозы (что отражает восстановление баланса секрета простаты и семенных пузырьков)

Собственное исследование спикера подтвердило улучшение концентрации и прогрессивной подвижности сперматозоидов на фоне терапии аденопросином в сочетании с антибактериальными препаратами. Важно: антибиотики, назначенные по показаниям, не ухудшают показатели спермограммы — это миф, не подтверждённый объективными данными.

Кверцетин

Биофлавоноид с подтверждёнными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. В рандомизированных клинических испытаниях продемонстрировал:

• Снижение экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, интерлейкин-2, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α)
• Среднее улучшение показателей по шкале NIH-CPSI с 21 до 13 баллов
• Эффективность в комбинации с тамсулозином превышает монотерапию любым из препаратов

Карнитины и цинк

Ацетил-L-карнитин обладает более широким спектром действия, чем обычный L-карнитин: помимо антиоксидантных свойств, он встраивается в цикл арахидоновой кислоты, обеспечивая самостоятельное противовоспалительное действие. Цинк является важным микроэлементом для функции предстательной железы: его дефицит в секрете простаты ассоциирован с высоким риском рецидивирования хронического простатита.

Классификация U-point: системный подход к лечению

Классификация U-point, предложенная Кертисом Никелем и Дэниелом Шоскесом, позволяет структурировать подход к лечению хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли. Система включает оценку по нескольким доменам:

• U (Urinary) — нарушения мочеиспускания: альфа-адреноблокаторы, антихолинергические препараты, спазмолитики
• P (Psychosocial) — психосоциальные нарушения: помощь клинического психолога или психиатра
• O (Organ-specific) — органоспецифическая симптоматика: антибиотики, фитотерапия (включая кверцетин), аденопросин
• I (Infection) — инфекционный компонент: антибактериальная терапия
• N (Neurologic/systemic) — неврологические/системные проявления: габапентиноиды при нейропатической боли
• T (Tenderness of muscles) — болезненность мышц тазового дна: тазовая терапия, работа с триггерными точками

Вариация системы — U-point S — дополнительно включает домен S (Sexual dysfunction) для оценки сексуальных нарушений, часто сопутствующих хроническому простатиту.

Антибактериальная терапия: мифы и реальность

Несмотря на распространённое мнение, нет рандомизированных клинических испытаний, подтверждающих преимущество препаратов, «накапливающихся в предстательной железе» (тетрациклины, аминогликозиды, макролиды, котримоксазол, фторхинолоны) перед другими антибиотиками. Также отсутствуют доказательства преимущества 4–6-недельной терапии перед 2-недельной. Эти рекомендации основаны на мнении экспертов (четвёртый уровень доказательности).

Критически важно: терапия не должна ориентироваться на посев с наружного отверстия уретры — это фактически посев с нижнего белья пациента. Исключение — наличие сперматореи или простатореи (самопроизвольное выделение секрета).

Влияние на здоровье полового партнёра

Бессимптомная бактериоспермия способна повышать риск эндометрита и инфекционно-воспалительных осложнений у женщин, использующих внутриматочные спирали. Бенджамин Дальберг в 1970-х годах доказал это на выборке 54 женщин (обследовано 18 мужчин), причём только один мужчина имел симптомы простатита. Это подчёркивает необходимость обследования мужчин при рецидивирующих посткоитальных циститах, эндометритах и бактериальном вагинозе у партнёрш.

Ответы на вопросы аудитории: клинические кейсы и рекомендации

Психологический портрет пациентов с хроническим простатитом

Пациенты с хроническим простатитом часто относятся к категории «гипоспатиков» — людей с определёнными чертами характера, предрасполагающими к хронизации заболевания. Это вязкие, тяжёлые пациенты, приходящие с большой папкой анализов, неспособные быстро найти нужный документ. С ними морально сложно работать: они не верят в выздоровление, постоянно интерпретируют малейшие симптомы как рецидив, хотя при этом часто не занимаются сексом регулярно.

Обследование при планировании беременности

Мужчине 25–30 лет, планирующему беременность, формально не требуется обязательная сдача спермограммы до наступления бесплодия (которое диагностируется после года неудачных попыток). Однако с точки зрения здравого смысла рекомендуется выполнить спермограмму заранее, учитывая, что «глазом не моргнёшь — и будет уже 35–40 лет». Более того, современные исследования показывают, что спермограмма является маркером общего мужского здоровья: мужчины с отклонениями в сперме (даже имеющие детей) в среднем живут на 2,7 года меньше мужчин с нормозооспермией.

При выявлении патоспермии рекомендуется:

• При тератозооспермии — витаминные и антиоксидантные комплексы (в основном для психотерапии, так как тератозооспермия почти не влияет на исходы репродукции и не поддаётся коррекции)
• При астенозооспермии или олигозооспермии — обследование на воспаление добавочных половых желёз, варикоцеле
• При тяжёлых формах (вплоть до азооспермии) — генетический скрининг и оценка гормонального профиля

Особенности при возрасте партнёрши старше 35 лет

При возрасте женщины 35 лет и старше период на попытки естественного зачатия можно ограничить шестью месяцами (вместо года). Рекомендуется запросить у мужчины результат анализа крови на АМГ супруги: при уровне менее 1 нг/мл не следует даже ждать полгода — пару необходимо направлять к репродуктологу немедленно, продолжая одновременно подготовку мужчины.

Крипторхизм у взрослых

При одностороннем крипторхизме у взрослого мужчины 35 лет с атрофированным яичком (2 см³) в паховом канале:

• Спермограмму сдавать обязательно — ожидаемая картина: азооспермия или крайне тяжёлая олигоастенозооспермия
• По возможности выполнить криоконсервацию сперматозоидов
• Рассмотреть орхипексию даже в таком возрасте (есть единичные наблюдения об улучшении сперматогенеза после операции при необструктивной азооспермии)
• При отказе от многоэтапного лечения — орхэктомия с одновременной микродиссекцией ткани неопущенного яичка для поиска сперматозоидов с целью криоконсервации

Продолжительность терапии кломифеном

Первый контрольный анализ на фоне терапии кломифеном рекомендуется через месяц:

• При улучшении — продолжить лечение
• При отсутствии динамики или ухудшении — сменить препарат

Полноценную оценку эффективности кломифена можно проводить через 3 месяца — по завершении полного цикла сперматогенеза.

Заключение

Воспаление добавочных половых желёз — важный, но не единственный фактор мужского бесплодия. Современный подход требует:

• Комплексной диагностики с оценкой не только лейкоцитоспермии, но и биохимических показателей эякулята
• Дифференциации обратимых и необратимых форм воспаления
• Использования препаратов с доказанной эффективностью (аденопросин, кверцетин, ацетил-L-карнитин)
• Применения системного подхода к лечению (классификация U-point)
• Учёт влияния воспаления на здоровье полового партнёра
• Индивидуального подхода к обследованию и лечению в зависимости от репродуктивных планов пары и возраста женщины

Ключевой посыл лекции: простатит не является эксклюзивной причиной бесплодия, но его выявление и адекватное лечение могут значительно улучшить репродуктивный прогноз пары и общее здоровье мужчины. При этом важно избегать гипердиагностики и излишней медикализации бессимптомных состояний.