Акопян Г.Н., Просянников М.Ю. - Аспирация в хирургии МКБ: настоящее и перспективы

Аспирация в хирургии МКБ: настоящее и перспективы

Современное состояние аспирационных технологий в урологии

Передача была посвящена эволюции и клиническому внедрению аспирационных технологий в лечении мочекаменной болезни. Ключевая проблема российской урологической практики заключается в отсутствии зарегистрированных в России аспирационных инструментов, несмотря на высокий интерес специалистов к данной методике. Многие компании находятся на завершающей стадии регистрации своих разработок, что открывает перспективу перехода на качественно новый уровень хирургического лечения в ближайшее время. Доступ к аспирационным технологиям значительно проще и экономически выгоднее по сравнению с внедрением роботизированных систем, что делает их привлекательными для широкого внедрения в клиническую практику.

История развития аспирационных систем

Первая публикация, посвящённая аспирационному кожуху для ретроградной хирургии, датирована 2016 годом и принадлежит китайскому исследователю Гохуа. За десятилетие — с 2016 по 2026 год — технология прошла путь от экспериментальной разработки до повсеместного признания её клинической необходимости. Аспирационные системы применяются как в ретроградной интраоральной хирургии (РИК), так и в перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ). Современные разработки достигли диаметра 6,3 фрэнча, что создаёт интересную техническую дилемму: при пересчёте по стандартной формуле (1 фрэнч ≈ 0,33 мм) получается значение 1,89 мм. Этот парадокс номинации размеров остаётся неразрешённым даже для ведущих специалистов мирового уровня.

Доказательная база эффективности аспирации

Метаанализ китайских исследований 2025 года с участием 2000 пациентов продемонстрировал убедительные преимущества аспирационной техники при РИК: сокращение длительности операции, уменьшение срока госпитализации, снижение давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), уменьшение уровня прокальцитонина как маркера септических осложнений и снижение общей частоты послеоперационных осложнений. При этом в анализе не было выявлено ни одного достоверного минуса применения аспирации. Критическое значение этих данных подчёркивается статистикой причин смертности при уротероскопии: 55% летальных исходов связаны с сепсисом, 29% — с инфекционными осложнениями. Контроль давления в ЧЛС через активную аспирацию становится фактором, напрямую влияющим на безопасность пациента и снижение риска фатальных осложнений. В современных системах внедрены гнущиеся кончики кожухов, позволяющие «отпылесосить» даже труднодоступные чашечки, что значительно улучшает визуализацию и повышает показатель stone-free rate.

Эволюция аспирационных технологий: от перкутанной к ретроградной хирургии

Развитие аспирационной хирургии исторически началось с перкутанной техники. Мини-перкутанная хирургия решила проблему травматичности крупного доступа, но создала новую сложность — увеличение времени операции из-за пассивной эвакуации фрагментов. Китайские коллеги предложили решение: аспирационный тубус, который ускорил эвакуацию фрагментов и позволил избежать опасного повышения давления в ЧЛС. Так появилась технология супер-мини-перк (супер-перк), ставшая основой современной аспирационной перкутанной хирургии и задавшая вектор развития для ретроградных технологий.

В ретроградной хирургии эволюция аспирационных систем прошла три этапа. Первое поколение представлено обычными мочеточниковыми кожухами 12–14 шарьер с активной аспирацией. Их ограничение заключалось в том, что аспирация в просвете мочеточника существенно снижалась из-за коллапса стенки мочеточника под действием отрицательного давления.

Второе поколение — навигационные аспирационные кожухи с гибким кончиком. Ключевое преимущество этой разработки — возможность проведения кожуха непосредственно в чашечно-лоханочную систему без риска повреждения лоханочно-мочеточникового сегмента. Гибкий кончик повторяет изгибы гибкого уретероскопа, позволяя эффективно эвакуировать фрагменты даже из труднодоступных чашечек. На сегодняшний день именно навигационные кожухи чаще всего используются в клинической практике.

Третий этап — современные системы с автоматическим контролем давления. Подача ирригационной жидкости и аспирация регулируются автоматически для поддержания заданного давления в ЧЛС (например, 30 мм вод. ст.). Сифонная система представляет собой дальнейшее развитие этой концепции: подача жидкости через один канал и аспирация через другой создают непрерывный поток, обеспечивающий эффективное вымывание фрагментов без повышения давления в ЧЛС. Эта технология приближает ретроградную хирургию к идеалу ультразвуковой литотрипсии, где дробление и эвакуация фрагментов происходят одновременно.

Сравнительный анализ стратегий применения аспирации

При выборе между традиционной схемой (кожух + отдельный инструмент) и комбинированным инструментом большего диаметра с активной аспирацией (например, 9,5 фрэнча с рабочим каналом 5,1 мм) предпочтение выражается в пользу более толстого инструмента без кожуха. Установка кожуха требует обязательного предоперационного стентирования — согласно действующим клиническим рекомендациям, подтверждающих безопасность установки кожуха без предварительного стентирования работ не существует. Это означает для пациента три наркоза (предоперационное стентирование, операция и удаление стента) и удлинение периода лечения на 5–7 дней. При использовании комбинированного инструмента с активной аспирацией удаётся избежать повышения давления в ЧЛС без необходимости установки кожуха, сохраняя при этом хороший обзор операционного поля за счёт непрерывной эвакуации ирригационной жидкости и мелких фрагментов.

Перкутанная аспирационная хирургия: преимущества мини-доступа

В перкутанной хирургии принципиальное предпочтение отдаётся мини-перкутанному доступу (16–17,5 фрэнча) даже при крупных камнях. Несмотря на существование эффекта Бернулли при стандартном перкутанном доступе (24–26 фрэнча), мини-перк обеспечивает три ключевых преимущества. Во-первых, снижение травматичности: исследования на кадаверных почках доказали, что площадь повреждения паренхимы прямо пропорциональна диаметру инструмента. Во-вторых, уменьшение частоты кровотечений: статистически доказано, что при мини-перке частота кровотечений ниже, чем при стандартном доступе. В-третьих, сохранение функции почки: при стандартном перкутанном доступе потеря функции может достигать 5–8% даже при одном доступе.

Для крупных коралловидных камней рекомендуется эндоскопически комбинированная хирургия: два мини-перкутанных доступа с одновременной работой двух бригад, что позволяет эффективно удалить максимальное количество камня за одну операцию. Попытки использовать гибкий инструмент через перкутанный доступ для «дострела» фрагментов в труднодоступных чашечках признаются неэффективными — ретроградный доступ обеспечивает лучшую визуализацию и доступ к большему числу чашечек. Попытки применения стандартного перкутанного доступа часто мотивируются лишь скоростью выполнения операции в условиях высокой загрузки клиники, а не клиническими показаниями.

Алгоритмы выбора метода лечения по размеру камня

На основании клинического опыта и исследований, включая кандидатские диссертации по сравнению техник с аспирацией и без, предложен практический алгоритм выбора метода лечения. Камни до 3 см — ретроградная гибкая хирургия со средним временем операции около 80 минут и сохранением высокого уровня stone-free rate. Камни более 3 см — мини-перкутанная аспирационная хирургия. Сложные коралловидные камни — комбинированная эндоскопическая хирургия.

Отмечено значительное снижение частоты истинно коралловидных камней (К4) в современной клинической практике: если 20–30 лет назад их доля достигала 20%, то сейчас преобладают камни К1–К2. Истинные коралловидные камни К4 чаще встречаются у пациентов из отдалённых регионов с ограниченным доступом к медицинской помощи. Это связано с повсеместным внедрением ультразвукового и компьютерного томографического скрининга, что позволяет выявлять камни на ранних стадиях формирования. В связи с этим прогнозируется дальнейшее снижение доли перкутанной хирургии в структуре лечения мочекаменной болезни.

Особенности стентирования после установки кожуха

Обоснование обязательного стентирования после удаления кожуха включает три ключевых аспекта. Во-первых, установка кожуха вызывает активную дилатацию устья мочеточника. Во-вторых, после удаления кожуха формируется отёк устья, создающий риск облитерации, почечной колики или острого обструктивного пиелонефрита — именно это осложнение считается наиболее нежелательным, когда пациент, успешно прооперированный днём, ночью поступает в стационар с температурой 39°С и признаками острого воспаления. В-третьих, при крупных камнях (когда требуется установка кожуха) даже при активной аспирации остаётся мелкая пыль, которая может слепляться со слизью в «мягкий камень» и обтурировать мочеточник. Поэтому после установки кожуха стент рекомендуется оставлять минимум на неделю, несмотря на стремление реализовать концепцию хирургии одного дня.

Перспективы развития: автоматизация и контроль давления

Будущее аспирационной хирургии — в интеграции трёх функций в одном инструменте: активная аспирация фрагментов и ирригационной жидкости, автоматическая подача ирригационной жидкости и датчик контроля давления на кончике инструмента. Такой инструмент позволит поддерживать заданное давление в ЧЛС без участия ассистента, устраняя зависимость от силы нажатия на ручную помпу. При избыточном давлении возможно повышение давления до 300–400 мм вод. ст., что многократно увеличивает риск сепсиса и разрыва почки. Современные эндоматы с контролем давления пока не зарегистрированы в России, но их появление ожидается в ближайшее время. Что касается подогрева ирригационной жидкости, клинической необходимости в этом нет при условии хранения жидкости при комнатной температуре — в отличие от охлаждения, которое доказано снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений и кровотечений при перкутанных вмешательствах.

Перспективы лазерных технологий

Современные лазерные системы позволяют получать фрагменты размером 0,2–0,3 мм. Для дальнейшей минимизации размера частиц потребуется переход на пикосекундные и фемтосекундные лазеры с сокращением частоты импульсов и компактизацией импульса. Российские научные школы ведут работы по созданию фемтосекундных лазеров, однако основная проблема заключается в доставке энергии — существующие волокна не выдерживают высоких энергий и сгорают. Перспективным решением является разработка полого волокна с вакуумом, через которое передаётся энергия без разрушения. При успешной реализации фемтосекундного лазера с адекватной системой доставки фрагменты камня будут иметь размер менее 0,2 мм, что практически исключит проблему забивания рабочих каналов и обеспечит их самостоятельное отхождение с мочой.

Тактика ведения пациентов с «бессимптомными камнями»

При обсуждении тактики ведения камней до 7 мм (граница консервативного лечения по клиническим рекомендациям) подчёркивается важность совместного принятия решения с пациентом. Камни в нижней группе чашек редко вызывают колику в ближайшее время, но риск развития осложнений в отдалённом периоде реален: по данным крупных исследований, 20% камней до 4 мм в течение 3–4 лет вызывают боли, 15% требуют хирургического вмешательства. При этом каждый второй пациент после удаления камня сталкивается с рецидивом, что делает метафилактику обязательным этапом лечения. Рекомендуется сдача суточной мочи через месяц после операции (после завершения регенерации) для подбора патогенетической терапии. Для людей с активным образом жизни, часто путешествующих или находящихся в условиях ограниченного доступа к медицинской помощи, профилактическое удаление даже небольших камней может быть оправдано при условии информированного согласия пациента с полным объяснением всех возможных осложнений и последствий как оперативного, так и консервативного подхода.

Заключение

Аспирационная хирургия представляет собой закономерный этап эволюции лечения мочекаменной болезни, направленный на повышение безопасности за счёт контроля давления в ЧЛС и сокращения времени операции. Несмотря на отсутствие достаточного количества рандомизированных исследований для широкого включения аспирации в клинические рекомендации (кроме случаев высокого риска инфекционных осложнений при ПНЛ), практический опыт и метаанализы подтверждают её преимущества. Основное ограничение внедрения в России — отсутствие зарегистрированных аспирационных инструментов, однако многие компании находятся на стадии регистрации. Ожидается, что в ближайшее время аспирационные технологии станут стандартом лечения мочекаменной болезни, позволяя расширить показания к ретроградной хирургии (до камней 4 см и более) и снизить долю перкутанной хирургии до лечения сложных коралловидных камней. Перспективным направлением также остаётся развитие лазерных технологий — исследования в области фемтосекундных лазеров могут в будущем обеспечить фрагментацию камней до частиц размером менее 0,2 мм, что сделает процесс эвакуации ещё более эффективным.