Али С.Х., Байков Н.А. - РИРХ + ПНЛ (ECIRS эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия)

Комбинированная интервенальная урология при коралловидных камнях почки: тактика, технологии и клинические результаты

Клинический случай и предоперационная подготовка пациента

Рассматриваемый клинический пример демонстрирует сложную структуру мочекаменной болезни у пациента с длительным анамнезом боли в течение пяти лет. У больного диагностирован коралловидный камень почки, ранее локализовавшийся преимущественно в верхней половине органа, с формированием дополнительных конкрементов в нижней чашечке. Предварительная консервативная терапия цитратами позволила добиться частичного уменьшения размеров камня, однако полная литолиз-терапия оказалась неэффективной для устранения всех очагов. В момент проведения операции у пациента выявлены три конкремента: камень нижней чашечки диаметром 14 мм и два дополнительных образования по 15 мм в верхних и средних чашечках. Лабораторные исследования подтвердили отсутствие воспалительного процесса (отрицательный посев мочи, нормальный общий анализ), что является обязательным условием для планирования интервенальной хирургии.

Анализ структуры полостной системы выявил анатомические особенности в виде расщепленной чашечки второго порядка в верхнем сегменте, что усложняет доступ к конкрементам ретроградным путем. Плотность камня составила 550 единиц Хаусфилда, что с высокой долей вероятности указывает на уратную природу образования, однако наличие позитивного компонента (возможно, фосфатный панцирь или кальциевые вкрапления) свидетельствует о необходимости хирургического вмешательства. Решение о переходе к комбинированной операции было принято исходя из неэффективности дальнейшей литолитической терапии и риска прогрессирования заболевания.

Тактика комбинированного доступа и технические особенности

Операция выполнена методом интервенальной урологии (ИКИРС) с использованием комбинированного доступа, включающего ретроградный и антеградный этапы. Ретроградный этап начался с жесткой уретероскопии для оценки состояния мочеточника после удаления внутреннего стента, после чего была установлена мочеточниковая оболочка размером 10–12 Шарье. Для работы в верхнем сегменте использовался одноразовый уретеро-реноскоп Sapphire с ключевым диаметром 7,5 Шарье и рабочим каналом 3,6 мм, что позволяет минимизировать травматизацию при доступе к сложным анатомическим зонам.

Антеградный этап выполнен через перкутанный доступ (чрескожный) с использованием мультифункционального аппарата Fujifilm Arieta 750, сочетающего функции ультразвуковой навигации и электромагнитного трекинга. Пункция чашечно-лоханочной системы проведена в положении Вальдивия-Голдау. Для обеспечения безопасности операции использован тубус диаметром 16,5 мм (внутренний) / 17,5 мм (наружный), что обеспечивает свободную ирригацию и отток жидкости, предотвращая развитие рефлюкса и повышение внутрилоханочного давления. Такая тактика позволяет контролировать давление в почке на протяжении всей операции, снижая риск септических осложнений.

Хирургическая техника фрагментации и эвакуации камней

В ходе операции применялась синхронная работа двух хирургов с использованием двух лазерных систем. Ретроградный доступ осуществлялся с применением тулевого волоконного лазера в режиме дестинга (высокоэнергетический режим) для максимальной фрагментации крупных конкрементов верхней чашечки. Антеградный доступ использовался преимущественно для эвакуации фрагментов и работы с камнями нижней чашечки, где ретроградный доступ был затруднен из-за риска повреждения шейки чашечки.

Для работы с крупным объемом каменного материала применялись различные режимы лазерной литотрипсии:

• Режим дестинга: использовался для первичной фрагментации крупных камней, позволяя быстро уменьшить их объем.
• Режим попкорнинга (попкорн): применен при работе с уже фрагментированными камнями и в условиях ограниченного пространства, что позволяет безопасно удалять мелкие осколки без риска миграции в мочеточник.
• Эффект вакуума: использование лазера в сочетании с активным отсосом (эффект «пылесоса») способствовало быстрой эвакуации фрагментов и пыли, обеспечивая чистоту операционного поля даже при использовании эндоскопов высокого разрешения.

Синхронная работа бригады позволила выполнить полную фрагментацию камня за 1,5 часа. Ретроградный хирург занимался дроблением в верхней части почки, в то время как антеградный хирург осуществлял аспирацию фрагментов и доводку камней нижней чашечки, что исключало необходимость повторных вмешательств (second-look) для удаления остатков.

Сравнительная характеристика методов и послеоперационное ведение

Комбинированный доступ демонстрирует ряд преимуществ перед монорежимными методиками. В отличие от ретроградной интервенальной хирургии, где оценка эффективности часто требует ожидания 3 месяцев для полного отмывания мелких частиц, при комбинированном подходе возможно проведение КТ-контроля уже на первый день после операции. Это критически важно для подтверждения полной Stone-Free (свободы от камней) и исключения необходимости повторных процедур.

Важным аспектом является безопасность внутрилоханочного давления. Свободный отток жидкости через нефростомический тубус предотвращает рефлюкс, что снижает риск развития септических осложнений даже при работе с камнями размером более 4 см или у пациентов с уже имеющейся нефростомой. В отличие от перкутанной хирургии, где требуется тщательный контроль за каждым фрагментом в ходе операции, интервенальная методика позволяет оставить мелкие частицы, которые могут самостоятельно отойти через мочеточник безболезненно, однако при комбинированном доступе этот риск минимизируется за счет активной эвакуации.

Послеоперационная тактика включает обязательное продолжение цитратной терапии для профилактики рецидивов образования камней. Пациентам рекомендуется находиться под наблюдением уролога, так как уратные камни склонны к быстрому формированию при отсутствии метаболической коррекции. Визуальная оценка результатов операции показывает высокую эффективность комбинированного подхода: за 1,5 часа была выполнена полная фрагментация и эвакуация коралловидного камня, что подтверждает целесообразность использования данной методики в сложных клинических случаях с анатомическими особенностями строения чашечно-лоханочной системы.