Байков Н.А., Ширанов К.А. - Пути оптимизации лечения пациентов с СНМП при ДГПЖ

В данном материале представлен подробный обзор вебинара, посвященного современным подходам к лечению симптомов нижних мочевых путей (СНМП), обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Эксперт Николай Александрович Байков делится клиническим опытом и анализирует актуальные рекомендации по ведению таких пациентов.

---

Актуальность проблемы и эпидемиология

ДГПЖ — это состояние, неразрывно связанное с процессом старения, которое начинает проявляться у мужчин уже после 40 лет. На сегодняшний день распространенность симптомов у мужчин в Российской Федерации составляет в среднем около 63%. За последние 20 лет заболеваемость выросла практически на 70%, что делает эту тему крайне важной как для амбулаторного звена, так и для врачей стационаров.

Симптомы нижних мочевых путей оказывают доминирующее влияние на все аспекты повседневной жизни. Одним из ключевых триггеров для обращения к врачу является ноктурия (ночная поллакиурия), из-за которой пациенты перестают высыпаться и начинают осознавать наличие проблемы. Около половины пациентов (50%) сталкиваются с комбинацией различных симптомов: нарушениями фаз наполнения, опорожнения и постмиктурическими симптомами.

---

Критерии перехода к хирургическому лечению

Несмотря на широкие возможности консервативной терапии, существуют строго регламентированные показания к оперативному вмешательству:

• Рецидивирующая задержка мочеиспускания.

• Выраженная инфравезикальная обструкция с большим количеством остаточной мочи.

• Формирование вторичных камней мочевого пузыря.

• Интермиттирующая макрогематурия, связанная с венозным компонентом в области шейки мочевого пузыря.

• Появление вторичного гидронефроза с явлениями хронической болезни почек или без них.

Важным клиническим нюансом является ведение пациентов с хронической задержкой мочи (объем более 2 литров). У таких больных даже после устранения обструкции адекватное функциональное мочеиспускание достигается не сразу, так как детрузору требуется время на восстановление сократительной активности.

---

Фундамент консервативной терапии: Альфа-адреноблокаторы

Альфа-адреноблокаторы остаются первой линией лечения. Они обеспечивают быстрое начало действия и значимое улучшение качества мочеиспускания, снижая балл по шкале IPSS на 35–40%. При этом препараты данной группы не влияют на объем предстательной железы.

Прогностические факторы эффективности: Исследования показали, что размеры железы и длина простатического отдела уретры не влияют на эффективность альфа-блокаторов. Однако наличие внутрипузырной протрузии (IPP) и толщина стенки детрузора более 5 мм являются предикторами снижения эффективности препарата и возможной необходимости хирургического вмешательства в будущем.

Одним из значимых побочных эффектов, снижающих комплаентность, является фармакологически индуцированная ретроградная эякуляция. Это явление обратимо и исчезает после прекращения приема препарата.

---

Роль ингибиторов 5-альфа-редуктазы и средств для коррекции гиперактивности

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы показаны пациентам с объемом простаты более 40 см³ или уровнем ПСА более 1,5 нг/мл. Важно помнить, что их назначение на короткие курсы неоправданно — минимальный срок терапии составляет полгода. За этот период объем железы уменьшается в среднем на 20%, а балл IPSS снижается не более чем на 30%.

При развитии вторичной гиперактивности мочевого пузыря на фоне ишемии детрузора применяются:

• Антимускариновые препараты: Эффективны, но повышают риск острой задержки мочи при наличии большого объема остаточной мочи.

• Агонисты бета-3 адренорецепторов (Мирабегрон): Обладают меньшим количеством побочных эффектов. Оценка их эффективности может варьироваться: в исследованиях улучшение заметно с первой недели, однако в практике эффект иногда нарастает в течение 2–3 месяцев.

---

Ингибиторы ФДЭ-5 в лечении СНМП: Новый взгляд

Особое внимание на вебинаре уделено применению тадалафила в дозировке 5 мг для лечения СНМП. Механизм действия связан с увеличением концентрации цГМФ, что снижает тонус гладких мышц детрузора, простаты и уретры.

Преимущества применения тадалафила:

• Снижение IPSS в среднем на 25%.

• Улучшение кровоснабжения и оксигенации тканей малого таза.

• Уменьшение очагов воспаления и конгестии.

• Значимое улучшение сексуальной функции (увеличение балла МИЭФ-5 примерно на 4 пункта).

Эксперт отмечает, что появление доступных отечественных препаратов (например, Фреймитус) позволяет чаще использовать ингибиторы ФДЭ-5 в амбулаторной практике. Также упоминается Вилдегра — единственный на рынке силденафил в пролонгированной форме (действует до 13,5 часов), который может применяться при сопутствующей эректильной дисфункции.

---

Комбинированная терапия как современный стандарт

В 2025 году комбинированная терапия назначается в 80–90% случаев. Основные доказанные комбинации:

• Альфа-блокатор + Ингибитор 5-альфа-редуктазы: Снижает риск прогрессии ДГПЖ на 64% и вероятность операции на 50–70% (исследования MTOPS, COMBAT).

• Альфа-блокатор + Агонист бета-3 рецепторов: Эффективно снижает число ночных мочеиспусканий и эпизодов ургентности.

• Альфа-блокатор + Ингибитор ФДЭ-5: Сочетает быстрое улучшение микции с коррекцией сексуальных нарушений.

---

Практические рекомендации и выводы

Важнейшим аспектом работы врача является открытый диалог с пациентом. Необходимо заранее обсуждать сроки лечения, возможные побочные эффекты и ожидаемые результаты.

Интересные факты и советы экспертов:

• Комплаентность: При назначении одной таблетки приверженность лечению максимальна, при двух таблетках она сохраняется у 80% мужчин, но дальше резко падает.

• Лайфхак по диагностике: Если пациент привык к качеству мочеиспускания на терапии и считает, что препарат не действует, можно рекомендовать отмену на 2 недели — при возвращении симптомов пациент сам убеждается в необходимости лечения.

• Психогенный фактор: При выраженных СНМП психогенная эректильная дисфункция встречается примерно в 40% случаев.

В завершение вебинара эксперты подчеркнули необходимость индивидуального подхода: лечение должно опираться на стандарты, но учитывать сопутствующие заболевания и специфические изменения функций мочевого пузыря у конкретного больного.