Селективная ишемия почки с ICG-навигацией: от теории к клинической практике

По материалам доклада Р.Г. Биктимирова

Резекция почки прошла долгий путь эволюции: от первых вмешательств в позапрошлом веке до лапароскопических и ретроперитонеоскопических техник, внедренных в начале 90-х годов. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что резекция является радикальным методом лечения опухолей почки, а показания к ней четко определены. Однако в хирургическом сообществе сохраняется актуальная дискуссия относительно ишемии: допустима ли она в течение часа или должна быть ограничена 20 минутами.

В современной практике хирурги стремятся минимизировать ишемическое воздействие там, где это возможно. Существует множество способов достижения этой цели: от контролируемой гипотензии и селективного клипирования до выполнения операций вовсе без ишемии (zero ischemia) . Опыт выполнения безишемических резекций закономерно приводит хирургов к освоению методики селективной и суперселективной ишемии.

Анатомические предпосылки и техническое обеспечение

В основе методики лежит сегментарный характер кровоснабжения почки. Несмотря на возможную вариативность сосудистого русла, классическая анатомия позволяет с высокой долей вероятности предположить, какой именно артериальный ствол питает сегмент, содержащий опухоль .

Для интраоперационного подтверждения правильности выбора сосуда и контроля зоны ишемии незаменимым инструментом становится использование индоцианина зеленого (ICG) . Современные возможности визуализации, такие как технологии 3D, 4K, режимы Clara, Chroma и система Rubina (Karl Storz), позволяют максимально эффективно использовать флуоресцентную диагностику.

Клинические примеры использования методики

В докладе представлен ряд клинических случаев, демонстрирующих различные сценарии применения ICG-навигации.

Клинический случай 1: Подтверждение селективной ишемии Пациентка, 63 года, с диагнозом рак правой почки (cT1, нефрометрия по R.E.N.A.L. — 9x). Опухоль располагалась в среднем сегменте, более чем на 50% эндофитно, интимно прилегая к чашечно-лоханочной системе. Артериальная анатомия была представлена одной почечной артерией с ранним делением.

Ход операции: На основе оценки архитектоники был наложен зажим на выбранную сегментарную артерию. Введение индоцианина наглядно подтвердило, что именно этот сосуд кровоснабжает целевой сегмент с опухолью.
Результат: Резекция выполнялась в условиях селективной ишемии без пережатия основного ствола. Хирурги отметили отсутствие активного артериального кровотечения; наблюдалась лишь венозная кровоточивость, с которой успешно справляется ультразвуковой диссектор или сочетание ножниц и биполяра . Финальное введение ICG после ушивания дефекта подтвердило сохранность кровотока во всей остальной паренхиме почки.

Клинический случай 2: Энуклеорезекция сложной опухоли Пациентка, 64 года (cT1, R.E.N.A.L. 7x). По данным КТ опухолевый узел наслаивался на зону ворот почки, создавая впечатление сложной анатомической ситуации, однако интраоперационная картина оказалась более благоприятной .

Ход операции: Выделен и пережат предполагаемый питающий сосуд. Инъекция ICG продемонстрировала, что опухолевый узел находится вне кровотока (в зоне ишемии). Использование различных режимов визуализации (зеленый и синий спектры) позволило четко дифференцировать ткани. Выполнена энуклеорезекция ножницами «насухо», что обеспечило отличную визуализацию краев и онкологическую безопасность . Питающий сосуд, входящий непосредственно в узел, был коагулирован биполяром.
Реконструкция: Ложе ушито нитью с насечками, которая зарекомендовала себя как один из самых надежных материалов для данного этапа . Гистологическое исследование подтвердило удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Клинический случай 3: ICG как способ предотвращения ошибок Особый интерес представляет случай, где флуоресцентная навигация заставила изменить тактику операции. Пациентка, 64 года, опухоль верхнего сегмента по задней поверхности размером 4х3 см (R.E.N.A.L. 9x) .

Ход операции: Была выполнена широкая мобилизация почки. Магистральная артерия была взята на турникет для подстраховки, параллельно был выделен сосуд, который анатомически должен был кровоснабжать сегмент с опухолью . После наложения зажима на сегментарную ветвь и введения ICG хирурги увидели неожиданную картину: ни один из сегментов почки не вошел в ишемию .
Анализ: Вероятной причиной стала аномалия кровоснабжения или индивидуальные особенности ангиоархитектоники конкретного пациента.
Значение: В данном случае технология ICG позволила избежать критической ошибки. Начало резекции крупного узла в условиях ложной «кажущейся» ишемии (при сохраненном кровотоке) могло привести к неконтролируемому кровотечению, хирургическим трудностям и нарушению принципов онкологической безопасности .
Решение: Операционная бригада перешла к стандартной методике с тепловой ишемией (наложение зажимов на основную почечную артерию), что позволило успешно и безопасно завершить вмешательство.

Заключение

Использование флуоресцентной визуализации с индоцианином зеленым открывает новые горизонты в органосохраняющей хирургии почки. Методика позволяет интраоперационно выполнять селективную ангиографию и с максимальной точностью визуализировать зону ишемии. Это не только способствует успешному выполнению резекции в условиях сохраненного почечного кровотока, но и значительно снижает риск ошибки при выборе целевого сосуда, обеспечивая безопасность пациента.

Для доступа к ресурсам сайта необходимо войти или зарегистрироваться