Лебедева А.А. - ДГПЖ: своевременная хирургия как стратегия, а не как крайняя мера

Лебедева Алена Александровна - ДГПЖ: своевременная хирургия как стратегия, а не как крайняя мера

Важность своевременного хирургического лечения гиперплазии

В докладе обсуждается важность своевременного хирургического лечения при гиперплазии предстательной железы. Отмечается парадокс современной урологии: несмотря на технический прогресс, в том числе появление роботизированных систем, количество пациентов с цистостомами не уменьшается. Вопрос о том, кто виноват и что делать, остаётся актуальным не только в России, но и во всём мире.

Приводится ссылка на статью в журнале по неотложной урологии за ноябрь 2025 года, в которой поднимается проблема запоздалой хирургии. Авторы предлагают рассматривать доброкачественную гиперплазию предстательной железы шире — не как проблему отдельного органа, а в первую очередь как проблему мочевого пузыря. Подчёркивается, что мочевой пузырь является конечным органом, не поддающимся трансплантации.

Недостатки симптом-ориентированного подхода

Традиционный симптом-ориентированный подход, основанный на фармакотерапии, может неоправданно задерживать необходимые оперативные вмешательства. Вводится понятие «окна излечимости» — периода, когда хирургическое вмешательство способно стабилизировать или даже обратить вспять прогрессирование повреждения мочевого пузыря. Ключевой целью называется сохранение функции детрузора путём раннего удаления обструкции.

Разные сценарии заболевания на примерах пациентов

Докладчик иллюстрирует абсолютно разные сценарии развития заболевания на конкретных примерах. Первый пациент — молодой мужчина 49 лет с жалобами на затруднённое мочеиспускание и небольшим объёмом предстательной железы (35 см³). Остаточная моча составляет 40 мл. Пациент болеет в течение года, получает альфа-адреноблокаторы, но эффекта нет. Ему выполнена амбулаторная цистоскопия, после чего он взят в операционную. Отмечаются трабекулярность и изменения стенки мочевого пузыря. Если такого пациента оставить без дальнейшего лечения, будет прогрессирование. При таком небольшом объёме железы выполняется инцизия (вероятно, имеется в виду трансуретральная резекция), иногда удаляется средняя доля, если она мешает как затворный компонент.

Приведён конечный результат операции. Сравниваются данные урофлоуметрии до и после вмешательства: пиковый поток (Qmax) увеличился с 11 до 21 мл/с, пациенту стало легче мочиться, и он доволен результатом.

Следующая история — пациент старшего возраста с длительным анамнезом, поступивший уже со стомированным мочевым пузырём. В течение четырёх месяцев ему была наложена цистостома по поводу острой задержки мочи. Объём предстательной железы схожий — 38 см³.

На слайде также подчёркивается, что мочевой пузырь является конечным органом, не поддающимся трансплантации. Традиционный симптом-ориентированный подход к фармакотерапии может задерживать необходимые вмешательства. Существует понятие «окна излечимости» — периода, когда хирургия способна стабилизировать или обратить вспять прогрессирование. Целью является сохранение функции детрузора путём раннего удаления обструкции.

Пациент 49 лет предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание, болел в течение 1 года. Объем предстательной железы составлял 35 см³, объем остаточной мочи (ООМ) — 40 мл. Пациент получал альфа-адреноблокаторы. При урофлоуметрии (номограмма Сироки) были получены следующие показатели: Qmax 11,4 мл/с, объем выделенной мочи 272 мл, время потока 47 с, время опорожнения 71 с, средняя скорость потока 5,8 мл/с, скорректированная Qmax 16 sqrt. Второе исследование урофлоуметрии показало: Qmax 21,0 мл/с, объем выделенной мочи 199 мл, время потока 28 с, время опорожнения 31 с, средняя скорость потока 7,0 мл/с, скорректированная Qmax 14 sqrt.

Несмотря на терапию, эндоскопическая картина была тяжелой: инструмент заходил с трудом, отмечалось выраженное давление в простатическом отделе. В стенке мочевого пузыря были выявлены выраженные изменения и дивертикулы. Была подчеркнута необходимость обязательной инспекции всех дивертикулов, так как нередки находки в них опухолей или флотирующих конкрементов. Пациенту была выполнена операция — инцизия, однако функция мочевого пузыря не восстановилась. На момент доклада объем остаточной мочи у пациента составлял 250 мл, что свидетельствовало о том, что «точка невозврата» пройдена.

Критерии определения показаний к операции

Было отмечено, что тактику оперативного лечения, а точнее показания к нему, нельзя определять, ставя акцент только на объеме предстательной железы. В данном случае небольшой объем железы (35 см³) вводил в заблуждение, что является распространенной ошибкой. В качестве контрастного примера был приведен пациент 72 лет с цистостомой в течение 4 месяцев после острой задержки мочи (ОЗМ), объемом простаты 38 см³, который болел много лет и также получал альфа-адреноблокаторы.

Докладчик подчеркнул, что у двух пациентов наблюдалась схожая картина — сопоставимый объём предстательной железы и итоговые данные оперативного лечения, однако исходы оказались совершенно разными. Первый пациент полностью восстановился, а второй — нет. Невозможно заранее предсказать, восстановится ли мочевой пузырь.

В качестве примера приведён пациент 74 лет с крупной аденомой (объём 150 см³), тремя камнями мочевого пузыря и цистостомой. У него имелись тяжёлая почечная недостаточность (СКФ 18 мл/мин), нефросклероз справа и уретерогидронефроз слева. Пациенту выполнена лазерная энуклеация (HoLEP) и цистолитотрипсия. На третьи сутки цистостома была удалена, так как полностью восстановилось мочеиспускание без остаточной мочи, и пациент был выписан домой.

Честный разговор с пациентом о рисках

Докладчик подчеркнул, что никогда нельзя знать исход заранее, поэтому с пациентом необходимо честно разговаривать. Хирургия не должна рассматриваться как проигрыш или признак неудачи консервативного лечения — это этап лечения данного заболевания. Более того, ведение таких пациентов не заканчивается после хирургического вмешательства.

Докладчик отметил, что провёл анализ телефонных звонков от пациентов за последние три-четыре месяца. Ни один пациент после нефрэктомии не позвонил, тогда как 99% обратившихся — это пациенты после операции на предстательной железе. В отличие от нефрэктомии, после операций на простате общение с пациентами становится более тесным, так как все три месяца послеоперационной дизурии врач и пациент должны пройти вместе, и самостоятельно справиться с этим состоянием невозможно — необходима фармакологическая поддержка.

Роль пептидного препарата в лечении

В качестве средства помощи докладчик упомянул пептидный препарат Витапрост, который воздействует сразу на несколько мишеней. Он уменьшает отёк, стимулирует мышечный тонус детрузора, улучшает микроциркуляцию, препятствует развитию тромбоза, а также уменьшает боль и дискомфорт. Противовоспалительный эффект препарата, по словам докладчика, позволяет и пациенту, и доктору спать спокойно за счёт уменьшения инфильтрации и болевого симптома, помогая справиться с дизурией. Препарат не является новым, что докладчик считает его преимуществом.

На слайде был представлен клинический случай пациента 74 лет с объёмом простаты 150 см³, тремя камнями мочевого пузыря и цистостомой. У пациента также отмечались нефросклероз справа, уретерогидронефроз слева и СКФ 18 мл/мин. Была выполнена HoLEP и цистолитотрипсия. Пациент выписан на 3-и сутки без цистостомического дренажа. Докладчик подчеркнул, что хирургическое лечение — это не проигрыш, а часть лечения.

Задачи применения пептидов в послеоперационном периоде включают: уменьшение степени отёка и лейкоцитарной инфильтрации предстательной железы, нормализацию секреторной функции эпителиальных клеток и увеличение числа лецитиновых зёрен в секрете ацинусов. Также необходимо стимулировать мышечный тонус мочевого пузыря, улучшить микроциркуляцию в его стенке за счёт расширения неповреждённых сосудов (эффект вазодилатации), улучшить микроциркуляцию в предстательной железе за счёт уменьшения тромбообразования и антиагрегантной активности, а также препятствовать развитию тромбоза венул в предстательной железе. Конечными целями являются уменьшение боли и дискомфорта, устранение дизурических явлений и улучшение копулятивной функции.

Докладчик отмечает, что длительное присутствие препарата на рынке и его известность каждому урологу сами по себе говорят об эффективности. Препарат удобен в назначении: докладчик всегда начинает с суппозиториев, а затем переходит на таблетированные формы, что обеспечивает высокую приверженность пациентов терапии. Существует исследование, показывающее, что назначение препарата до оперативного лечения позволяет нивелировать и уменьшить дизурию в послеоперационном периоде.

Оценка состояния мочевого пузыря

Далее докладчик предлагает расширить фокус и, глядя на предстательную железу, помнить о необходимости оценки состояния мочевого пузыря и почек.

Задачи пептидов в послеоперационном периоде включают: уменьшение степени отека и лейкоцитарной инфильтрации предстательной железы, нормализацию секреторной функции эпителиальных клеток, увеличение числа лецитиновых зерен в секрете ацинусов. Также они стимулируют мышечный тонус мочевого пузыря, улучшают микроциркуляцию крови в его стенке за счет расширения неповрежденных сосудов (эффект вазодилатации). В предстательной железе улучшается микроциркуляция благодаря уменьшению тромбообразования и антиагрегантной активности, а также предотвращается развитие тромбоза венул. В итоге уменьшаются боль и дискомфорт, устраняются дизурические явления и улучшается копулятивная функция.

Все препараты линейки Витапрост® имеют показание «Состояния до и после оперативных вмешательств на предстательной железе».

Схема применения препаратов при гиперплазии

Схема применения препаратов линейки Витапрост® при ДГПЖ включает два этапа. Первый этап (20 дней): Витапрост® Форте суппозитории по 1 суппозиторию 1 раз в сутки (согласно инструкции, минимальная продолжительность приема при ДГПЖ — 15 дней). Второй этап (от 30 дней): Витапрост® таблетки по 1 таблетке 2 раза в день независимо от приема пищи (минимальная продолжительность приема — от 30 дней).

Представлен дизайн исследования применения Витапрост® Плюс до и после ТУР предстательной железы. В исследование включены 73 пациента с ДГПЖ, которые были рандомизированы. 36 пациентов принимали Витапрост® Плюс до и после ТУР 1 раз в сутки, 37 пациентов — пефлоксацин 400 мг до и после ТУР 2 раза в сутки. Антибактериальная терапия принималась 10 дней: начало за день до операции + 9 дней после. Для исключения влияния других факторов все пациенты были оперированы в одной эндоскопической операционной постоянной бригадой одним оперирующим урологом (проф. А. Г. Мартов) методом монополярной ТУР. Контрольное обследование проводилось через 1 месяц (I-PSS, QoL, Vres, Vpr, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, посев мочи по показаниям), на которое не явились 13 пациентов. Таким образом, для окончательного анализа в каждую из групп были включены по 30 пациентов.