Дроздова А.В., Филиппова Е.C. - Ботулинотерапия на стыке специальностей

Ботулинотерапия в урологии: от рутинной практики до сложных клинических случаев

Обзор экспертного диалога с д.м.н. Е.С. Филипповой

Ботулинотерапия (БТА) прочно вошла в арсенал современной урологии, однако вокруг методики сохраняется множество вопросов, касающихся техники выполнения, юридических аспектов и выбора пациентов. В рамках проекта «Диалог» своим 13-летним опытом применения ботулотоксина поделилась Екатерина Сергеевна Филиппова — доктор медицинских наук, доцент кафедры нефрологии, урологии и трансплантологии УГМУ, руководитель клиники тазовой боли и нарушений мочеиспускания.

Ниже представлены ключевые положения вебинара, касающиеся клинической практики, организационных вопросов и перспектив метода.

---

1. Организационные вопросы и отбор пациентов

Финансирование и кодирование (КСГ)

Несмотря на мнение о дороговизне методики, существуют реальные инструменты для проведения процедуры по ОМС.

• Урологический профиль: Используется код операции «Денервация мочевого пузыря лекарственными средствами». Тариф покрывает лечение нейрогенной гиперактивности детрузора, идиопатической гиперактивности и интерстициального цистита (ИЦ).
• Нейрореабилитация: Появился новый, финансово выгодный код для реабилитации пациентов со спинальной травмой. Это открывает возможности для коллаборации урологов с неврологами и реабилитологами, так как данный тариф часто привязан к отделениям нейрореабилитации.

Гендерные и возрастные особенности

Основная когорта пациентов — женщины (ИЦ, ГАМП). У мужчин применение ограничено рисками, связанными с инфравезикальной обструкцией (ДГПЖ).

• Пожилые пациентки: Являются хорошими кандидатами. Частое сочетание ГАМП с элементами стрессового недержания или слабостью тазового дна минимизирует у них риск острой задержки мочи.
• Мужчины: Требуют осторожности. Наличие ДГПЖ и ГАМП — относительное противопоказание из-за высокого риска задержки мочеиспускания.

---

2. Технические аспекты внутридетрузорного введения

Выбор анестезии и условия проведения

Процедура может выполняться как амбулаторно под местной анестезией (инстилляция лидокаина + гель), так и в стационаре под внутривенной седацией.

• Местная анестезия: Хорошо переносится пациентами с нейрогенным ГАМП (сниженная чувствительность) или при отсутствии выраженного болевого синдрома.
• Внутривенная седация: Обязательна для пациентов с интерстициальным циститом, так как наполнение пузыря и инъекции для них крайне болезненны. Также предпочтительна при высоких рисках гематурии для наблюдения в стационаре.

Важный нюанс по расходным материалам: Отмечено ухудшение качества игл (переход на отечественные аналоги). Иглы быстрее тупятся, что делает процедуру более болезненной и технически сложной ("крючок" на кончике иглы после 3–4 вколов). Это еще один аргумент в пользу седации.

Дозировки (OnabotulinumtoxinA)

• Идиопатическая гиперактивность: 100 ЕД.
• Нейрогенная гиперактивность: 200 ЕД (при резистентности — до 300 ЕД).
• Интерстициальный цистит: Не более 100 ЕД.
• Снижение дозы (например, до 50 ЕД) нецелесообразно: это сокращает длительность эффекта до 3–4 месяцев и не дает полного терапевтического ответа.

Точки введения и зоны "Табу"

Миф о том, что нельзя обкалывать треугольник Льето из-за риска рефлюкса, полностью опровергнут современными исследованиями.

• ГАМП: Равномерное распределение инъекций по всем стенкам, включая треугольник (1–3 вкола).
• Интерстициальный цистит: Существуют данные, что инъекции преимущественно в зону треугольника и нижнюю/заднюю стенку (без захвата верхушки и боковых стенок) снижают риск постоперационной задержки мочи, что критически важно для пациентов с болью при наполнении.

Глубина инъекции

• ГАМП/Нейрогенный пузырь: Строго внутридетрузорно. Важно избегать перфорации стенки и попадания в паравезикальную клетчатку (потеря препарата).
• ИЦ: Допустимы подслизистые или смешанные инъекции.

---

3. Интерстициальный цистит: стратегия лечения

Гидробужирование + БТА

Сочетанная методика является «золотым стандартом» в практике эксперта. Гидробужирование как монотерапия дает кратковременный эффект (1–2 мес), тогда как добавление ботулотоксина обеспечивает стойкое увеличение емкости и снижение боли. Гидробужирование также несет диагностическую ценность (оценка динамики емкости и фиброза).

Фенотипы ИЦ и прогноз

БТА эффективна при "классическом" ИЦ с поражением слизистой (гуннеровские поражения, петехии, сниженная емкость). Если у пациента есть болевой синдром, но емкость мочевого пузыря сохранена (500–600 мл) и слизистая чистая — БТА мочевого пузыря не показана. В таких случаях боль, вероятнее всего, имеет миофасциальную природу, и целесообразнее рассматривать ботулинотерапию мышц тазового дна.

---

4. Ботулинотерапия мышц тазового дна

Перспективное направление на стыке урологии, гинекологии и проктологии (лечение миофасциального синдрома, вульводинии, вагинизма, спастичности).

• Юридический казус: В клинических рекомендациях методика пока не прописана, однако широко применяется в мире и доказывает эффективность.
• Навигация:
• Пальцевой контроль: Возможен при большом опыте врача.
• Электростимуляция: Рекомендована для начинающих специалистов (двойной контроль: ощущение сокращения и пальпация).
• УЗИ-навигация: "Золотой стандарт" для глубоких мышц, например, грушевидной (доступ через ягодицу).

---

5. Осложнения и риски

• Задержка мочи: Самое частое значимое осложнение.

• При нейрогенной гиперактивности с детрузорно-сфинктерной диссинергией риск достигает 60–70%.

• Пациенты должны быть предупреждены и, при высоком риске, предварительно обучены периодической самокатетеризации (ПСК).

• Для "спинальных" пациентов перевод на ПСК с полным удержанием мочи может быть целью лечения.

• Гематурия: Обычно транзиторная. При ИЦ (особенно после гидробужирования) возможна выраженная гематурия вплоть до тампонады (требует наблюдения).

• Резистентность: Встречается крайне редко, даже после 6–7 процедур. Теоретически возможна выработка антител или фиброз, но клинически пациенты продолжают отвечать на терапию годами.

---

6. Интересные факты и развенчание мифов

• ДГПЖ и БТА: Ботулинотерапия не является методом лечения аденомы простаты (объем железы не уменьшается). Может применяться только точечно для снятия спазма шейки или сфинктера у пациентов без обструкции, но это не рутинная практика.

• Сексуальная функция:

• Внутрипузырное введение не влияет на сексуальную функцию.

• Инъекции в мышцы тазового дна у мужчин (луковично-губчатая мышца) могут изменить характер эякуляции (сделать ее менее "стреляющей"), но часто улучшают эрекцию за счет снятия спазма.

• У женщин с тазовой болью и вагинизмом терапия значительно улучшает качество половой жизни.

• Безынъекционные методы (липосомы, электрофорез): Пока не могут конкурировать с инъекциями из-за крупного размера молекулы токсина и невозможности доставки в глубокие слои детрузора. В ближайшие 5–10 лет инъекционный метод останется основным.

Резюме: Ботулинотерапия остается безальтернативным и высокоэффективным методом для ряда урологических патологий. Будущее методики — в расширении показаний для тазовой хирургии и междисциплинарном подходе.