Трансляция
Скоро
Дроздова А.В., Филиппова Е.C. - ProГМП: evidence-based рекомендации. Часть I
Вебинар: Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Часть 1
Спикер: Филиппова Екатерина Сергеевна, д.м.н., доцент кафедры нефрологии, урологии и трансплантологии Уральского государственного медицинского университета, руководитель Центра по лечению тазовой боли и нарушений мочеиспусканий.
Модератор: Анастасия Владимировна Дроздова, уролог, член РОУ, заведующая отделением первичной специализированной медико-санитарной помощи, урологическое ГБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская больница 1», Северодвинск
Введение: актуальность темы
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — одна из самых насущных тем в повседневной практике уролога. Пациенты с частым мочеиспусканием, как мужчины, так и женщины, составляют значительную часть амбулаторного приёма. В рамках данного вебинара рассматриваются особенности симптоматики, дифференциальной диагностики и терапии ГАМП именно у женщин, с акцентом на функциональные нарушения невоспалительного характера.
Важно: ГАМП не болит. У пациенток с истинной гиперактивностью, как правило, отсутствуют жалобы на болезненные ощущения в уретре или мочевом пузыре.
Симптоматика и патофизиология ГАМП
Ключевые симптомы
Истинная гиперактивность мочевого пузыря характеризуется яркой клинической картиной:
- Ургентность — внезапный, неотложный позыв к мочеиспусканию, который невозможно отложить;
- Позыв возникает непроизвольно, не под контролем сознания;
- Пациент не выбирает время и место для мочеиспускания — требуется экстренно найти туалет;
- Недержание мочи может присутствовать, но не является обязательным критерием;
- Частота мочеиспусканий варьирует и зависит от функциональной ёмкости мочевого пузыря.
Функциональная ёмкость мочевого пузыря
- Дневная порция мочи в норме: 150–350 мл;
- Ночью, во время сна, мочевой пузырь способен накопить до 500 мл;
- При интерпретации дневника мочеиспускания важно оценивать не только количество актов, но и объём порций.
Практический совет: Если пациентка мочится часто, но большими порциями — вероятно, причина в полиурии (например, избыточное потребление жидкости). Если часто и малыми порциями — следует искать причину снижения ёмкости мочевого пузыря.
Этиология и факторы, влияющие на частое мочеиспускание
Нейрогенная гиперактивность
Возникает на фоне подтверждённого неврологического заболевания:
- Цереброваскулярные болезни, инсульты в анамнезе;
- Болезнь Паркинсона (тремор как маркер);
- Рассеянный склероз;
- Спина бифида и врождённые аномалии развития.
Нейрогенная форма часто требует более агрессивной терапии: комбинации препаратов, повышенных дозировок.
Идиопатическая гиперактивность
Точная причина неизвестна. Существуют патогенетические теории, но единого объяснения нет. Чаще встречается у пациенток без явной неврологической патологии.
Поведенческие и образ жизни факторы
- Питьевой режим: избыточное потребление жидкости (до 5–6 л/сут) у молодых женщин, следящих за здоровьем, приводит к учащённому мочеиспусканию без патологии мочевого пузыря;
- Кофеин: усиливает гиперактивность детрузора и увеличивает диурез — двойной механизм провокации симптомов;
- Привычки: «сходить на дорожку», перед выходом из дома, перед поездкой — у некоторых пациентов формирует абсессивно-компульсивный паттерн;
- Психогенная дезурия: тревожность, панические атаки, депрессия могут проявляться навязчивыми позывами без органической причины;
- Условия работы: доступность туалета, стресс на рабочем месте влияют на частоту мочеиспусканий.
Интересный факт: У пациентки с ночной порцией 500–600 мл и дневными порциями по 20–30 мл при отсутствии воспаления и клиники ГАМП причиной может быть психогенная дезурия на фоне тревожного расстройства. Попытки «перетерпеть» позыв через напряжение промежности лишь усугубляют симптоматику.
Диагностика: от дневника до уродинамики
Дневник мочеиспускания
Обязательный инструмент для объективизации жалоб. Позволяет оценить:
- Общее количество мочеиспусканий за сутки;
- Объём каждой порции;
- Наличие ургентных эпизодов и недержания;
- Влияние приёма жидкости и кофеина.
Уродинамическое исследование (цистометрия наполнения)
Показано при неясной клинической картине для дифференциации:
- Истинной гиперактивности детрузора;
- Гиперсенсорного мочевого пузыря;
- Психогенного учащённого мочеиспускания.
Важно: При уродинамике гиперактивность детрузора фиксируется объективно — как непроизвольное сокращение с повышением внутрипузырного давления. Это даёт врачу уверенность в диагнозе и обоснованность выбора терапии.
Современные представления о механизмах формирования позыва
Уротелий как гигантский механорецептор
- В 2021 году Нобелевская премия присуждена за открытие ионных каналов Piezo-1 и Piezo-2;
- Эти каналы в уротелии реагируют на растяжение при наполнении мочевого пузыря;
- Запускается каскад: секреция АТФ → сигнал в ЦНС → формирование позыва;
- Процесс занимает миллисекунды.
Следовательно, любые изменения в уротелии (воспаление, атрофия, фиброз) могут усиливать афферентную сигнализацию и формировать гиперсенсорность.
Специфические факторы у женщин
Пролапс органов малого таза
- Цистоцеле наиболее значительно влияет на частые позывы;
- Опущение передней или задней стенки влагалища также может провоцировать симптомы;
- Механизм: изменение анатомии → натяжение фасций → механическое раздражение стенки мочевого пузыря;
- Тактика: коррекция тазового дна (упражнения, пессарии, хирургия) — базис терапии; медикаментозное лечение носит симптоматический характер.
Практический нюанс: Даже при небольшом пролапсе и слабости мышц тазового дна может возникать затекание мочи в уретру, формируя ложные позывы. БОС-терапия и тренировка мышц тазового дна часто дают выраженный эффект.
Генитоуринарный синдром менопаузы
- Атрофия слизистых вульвы, уретры, мочевого пузыря;
- Снижение защитных свойств уротелия → повышенная чувствительность к инфекции и химическим раздражителям;
- Осмотр в гинекологическом кресле обязателен для уролога: оценка состояния слизистой, наружного отверстия уретры, степени пролапса.
Пример: Бледная, истончённая слизистая, сужение входа во влагалище — показание к местной терапии эстриолом, увлажнению, помимо базовой терапии ГАМП.
Гиперсенсорный мочевой пузырь и хроническое воспаление
- Хроническое воспаление стенки мочевого пузыря (в т.ч. на фоне рецидивирующих ИМП) → выброс нейромедиаторов → активация «спящих» афферентных рецепторов;
- Повышается проницаемость уротелия → усиление реакции на наполнение и состав мочи;
- Клиническое следствие: пациентки реагируют учащённым мочеиспусканием на кофе, алкоголь, газированные напитки, острую и консервированную пищу.
Важно: При гиперсенсорных формах антихолинергические препараты часто неэффективны. Препаратом выбора становится мирабегрон (агонист β3-адренорецепторов), действующий на С-волокна и стабилизирующий сенсорную функцию.
Миофасциальная и висцеральная дисфункция
- Напряжение фасций и мышц тазового дна, передней брюшной стенки, диафрагмы может механически влиять на стенку мочевого пузыря;
- Триггерные точки в мышцах — источник ложных позывов;
- Клинический пример: пациент, годы получавший терапию ГАМП без эффекта, отметил улучшение после инъекций ботулотоксина в триггерные точки передней брюшной стенки.
Призыв к урологам: Освойте пальпацию мышц тазового дна. Это не требует специального оборудования — достаточно гинекологического кресла и навыка. Напряжённое тазовое дно болезненно при пальпации, в отличие от нормы.
Возрастные особенности: молодые vs пожилые пациентки
Молодые женщины
- ГАМП (в т.ч. нейрогенный на фоне РС, спина бифида);
- Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря (обязательно наличие боли);
- Напряжённое тазовое дно (с болью или без);
- Психогенная дезурия.
Пожилые женщины
- Идиопатическая и нейрогенная гиперактивность (на фоне ЦВБ, СД, болезни Паркинсона);
- Интерстициальный цистит (встречается во всех возрастных группах);
- Пролапс органов малого таза;
- Генитоуринарный синдром менопаузы.
Дифференциальная диагностика по характеру позыва
| Характер позыва | Вероятный диагноз | Тактика |
|---|---|---|
| Внезапный, резкий, ургентный; при попытке перетерпеть может ослабеть; возможно недержание | Истинный ГАМП | Терапия ГАМП (мирабегрон/антихолинергик) |
| Частое мочеиспускание из-за боли; опорожнение приносит облегчение | Интерстициальный цистит | Цистоскопия, специфическая терапия |
| Постоянный навязчивый позыв без ургентности и боли | Напряжённое тазовое дно, психогенная дезурия | Оценка тазового дна, работа с психосоматикой, миорелаксанты |
| Учащение после эпизода цистита, сохранение симптомов после лечения | Постинфекционная гиперсенсорность | Мирабегрон для стабилизации сенсорной функции |
Терапевтические подходы: мирабегрон vs антихолинергические средства
Мирабегрон (β3-адреномиметик)
- Механизм: действует на С-волокна мочевого пузыря, уменьшает чувствительность, стабилизирует детрузор;
- Преимущества:
- Не ухудшает когнитивные функции;
- Минимальный профиль побочных эффектов (редко — повышение АД);
- Не увеличивает объём остаточной мочи → безопасен при рецидивирующих ИМП;
- Эффективен при никтурии (приём на ночь улучшает сон);
- Возможный положительный эффект на эндотелиальную функцию малого таза и сексуальную функцию.
Антихолинергические средства (солифенацин, толтеродин и др.)
- Механизм: блокада М-холинорецепторов детрузора;
- Ограничения:
- Риск ухудшения когнитивных функций, особенно у пожилых;
- Сухость во рту, запоры, нечёткость зрения;
- Могут увеличивать остаточную мочу → риск рецидивов ИМП;
- Показаны: при выраженной ургентности с недержанием, когда требуется быстрый и мощный эффект.
Рекомендация: При выборе между мирабегроном и антихолинергиком в любом возрасте приоритет отдаётся мирабегрону из-за лучшего профиля безопасности. Антихолинергики резервируются для тяжёлых случаев с недержанием, с возможностью последующего перехода на мирабегрон или комбинации.
Комбинированная терапия
- При недостаточном эффекте монотерапии возможна комбинация мирабегрона + антихолинергик;
- Требует контроля остаточной мочи и переносимости.
Алгоритм для практикующего уролога на первом приёме
- Сбор жалоб с акцентом на характер позыва (ургентность, боль, навязчивость);
- Оценка дневника мочеиспускания (объём порций, частота, связь с жидкостью);
- Исключение инфекции: ОАМ, посев мочи, при необходимости — ПЦР, Фемофлор;
- Осмотр в гинекологическом кресле: оценка слизистой, пролапса, болезненности тазового дна;
- УЗИ с определением остаточной мочи;
- Стартовая терапия:
- При ургентности без боли → мирабегрон;
- При выраженном недержании → возможно начало с солифенацина 10 мг с последующей коррекцией;
- При боли → направление на цистоскопию, исключение интерстициального цистита;
- При подозрении на миофасциальный компонент → работа с тазовым дном, миорелаксанты.
- Оценка эффекта через 2–3 месяца;
- При рефрактерности: уродинамическое исследование, рассмотрение ботулинотерапии или сакральной нейромодуляции.
Важно: Не назначать антихолинергики при рецидивирующих ИМП без контроля остаточной мочи — риск усугубления инфекции.
ГАМП и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей: порочный круг
- Воспаление стенки мочевого пузыря → сенсибилизация уротелия → гиперсенсорность → учащённое мочеиспускание;
- ГАМП → неполное опорожнение → застой → риск рецидива ИМП;
- Разрыв круга: коррекция функциональных нарушений (мирабегрон, БОС-терапия, лечение пролапса) снижает частоту рецидивов.
Практический совет: При рецидивирующем цистите после купирования острого эпизода целесообразно сразу назначить мирабегрон для профилактики постинфекционной гиперсенсорности, не дожидаясь учащения мочеиспусканий.
Когда переходить к инвазивным методам?
- Ботулинотерапия детрузора и сакральная нейромодуляция — методы второй-третьей линии;
- Показания: неэффективность адекватной медикаментозной терапии в течение 2–3 месяцев;
- Обязательно перед инвазивным лечением: уродинамическое исследование для подтверждения истинной гиперактивности детрузора;
- Исключить психогенные и миофасциальные причины, которые не ответят на ботулотоксин.
Заключение
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин — гетерогенное состояние, требующее тщательной дифференциальной диагностики. Ключ к успеху — не просто назначить препарат, а понять механизм формирования симптомов у конкретной пациентки: истинная гиперактивность детрузора, гиперсенсорность на фоне воспаления, миофасциальный дисбаланс или психогенный компонент.
Три главных сообщения для уролога:
- Оценивайте характер позыва — это основной ориентир для выбора терапии;
- Мирабегрон — препарат первого выбора в большинстве ситуаций благодаря безопасности и хорошей переносимости;
- Не забывайте про осмотр в кресле и пальпацию тазового дна — это простой, но часто упускаемый шаг, который меняет тактику.
«Не нужно полгода терпеть, чтобы понять, есть эффект от терапии или нет. 2–3 месяца — достаточный срок для оценки. Если нет эффекта — меняем подход, а не просто продолжаем».
Материал подготовлен на основе вебинара Екатерины Сергеевны Филипповой. Для углублённого обсуждения случаев и обмена опытом приглашаем присоединиться к профессиональному сообществу в Telegram-канале спикера.
