Чирков С.В. - Эффективность коррекции дефицита тестостерона у пациентов после гольмиевой лазерной энуклеации простаты

Чирков С.В. - Эффективность коррекции дефицита тестостерона у пациентов после гольмиевой лазерной энуклеации простаты

Введение в проблему андрогенодефицита и цель исследования

В рамках доклада рассматривался вопрос андрогенодефицита у мужчин, а именно эффективность коррекции дефицита тестостерона после гольмиевой лазерной энуклеации простаты (HoLEP). Было отмечено, что уровень тестостерона с его анаболической активностью может выступать как маркер репаративных процессов, а с другой стороны — отражать наличие коморбидности у пациента. Содержание тестостерона зависит как от возраста, так и от соматического статуса мужчины.

Влияние хирургической травмы на уровень тестостерона

Целью исследования явилось изучение влияния клинической хирургической травмы (гольмиевой лазерной энуклеации простаты) на уровень тестостерона и оценка эффекта от коррекции его дефицита после данной операции. Все пациенты, перенесшие HoLEP, были разделены на две группы. Основную группу составили 58 пациентов, которые в послеоперационном периоде ежедневно получали 50 мг трансдермального тестостерона. Контрольная группа включала 63 пациента, которые после операции не получали трансдермальный тестостерон.

Оценка эффективности коррекции дефицита тестостерона

В дальнейшем была оценена эффективность коррекции дефицита тестостерона после энуклеации. У пациентов контролировали уровень общего тестостерона накануне операции, а также на 1, 7, 30, 60 и 90-е сутки. Качество мочеиспускания и континентность оценивали на основании дневников мочеиспускания, суточного Pad-теста и опросников (IPSS, ОАВ, LISS) также накануне операции и на 7, 30, 60 и 90-е сутки. Учитывалась любая степень инконтиненции и необходимость использования гигиенических прокладок.

Характеристика пациентов и групп исследования

Средний возраст пациентов не различался в исследуемых группах. Пациенты основной группы имели больший объём простаты — в среднем 93 см³ против 74 см³ в контрольной группе. Группы были сопоставимы по дооперационному содержанию тестостерона. В данном исследовании не выявлено корреляции между уровнем тестостерона и объёмом аденомы на дооперационном этапе.

Влияние терапии на сроки дренирования и лихорадку

Результаты исследования показали, что заместительная терапия тестостероном не повлияла на сроки трансуретрального дренирования, которые составили в основной группе 1,9 ± 0,7 суток, а в контрольной — 2,1 ± 1,1 суток (p=0,15). Также терапия не повлияла на длительность гематурии и частоту послеоперационных кровотечений: последние в основной группе отмечены единожды, в контроле — трижды (эти пациенты были исключены из анализа для достижения однородности выборки). Статистически значимого влияния на лихорадку более 3 суток после операции не выявлено: она отмечена у 12,1% пациентов основной и у 15,9% пациентов контрольной групп (p=0,08), что не исключает противовоспалительного эффекта заместительной тестостероновой терапии и, вероятно, требует подбора более чувствительных методов оценки данного показателя.

Заместительная терапия тестостероном не повлияла на сроки трансуретрального дренирования, которые составили в основной группе 1,9 ± 0,7, а в контрольной — 2,1 ± 1,1 суток (p=0,15). Она также, по-видимому, не повлияла на длительность гематурии и частоту послеоперационных кровотечений: последние в основной группе отмечены единожды, в контрольной — трижды. Данные пациенты были исключены из анализа для достижения однородности выборки.

Динамика уровня тестостерона после операции

В обеих группах на первые сутки послеоперационного периода отмечено более чем двукратное снижение уровня эндогенного тестостерона без достоверных межгрупповых различий. Заместительная терапия в основной группе наблюдения обеспечила коррекцию андрогенодефицита и достоверные различия с контрольной группой.

Снижение симптоматики и связь с мышечной слабостью

Хирургическое лечение сопровождалось достоверным снижением симптоматики по шкале IPSS уже через неделю после операции, причём без ощутимых межгрупповых различий. Однако в дальнейшем динамика суммарного балла по IPSS достоверно различалась. Использование тестостерона позволило в основной группе к концу периода наблюдения иметь лёгкую симптоматику, тогда как в контрольной группе суммарный балл находился в диапазоне умеренных симптомов.

Было высказано предположение, что нарушение мочеиспускания в послеоперационном периоде ассоциировано главным образом с ирритативной симптоматикой, которая резко возросла после операции в обеих группах и была сопоставима как исходно, так и через неделю после операции. Дальнейшая динамика в группах характеризовалась прогрессивным снижением ирритативной симптоматики, что, однако, имело достоверные различия не в пользу пациентов контрольной группы.

Оценка инконтиненции и парадоксальные данные

Все пациенты до операции удерживали мочу при применении жёстких критериев учёта инконтиненции. На седьмые сутки после операции её частота не различалась в группах наблюдения и составила от 38% до 40%. В дальнейшем отмечалась тенденция к её снижению с лучшей динамикой в основной группе и статистически достоверными различиями, начиная со второго месяца после операции.

Были получены на первый взгляд парадоксальные данные при оценке степени инконтиненции в группах наблюдения на основе опросника LASS, которые заключались в прогрессивном росте симптоматики у пациентов основной группы, хотя и статистически незначимом. Почти идентичный график в группах наблюдения был получен при обработке данных суточного pad-теста. Обращала на себя внимание неоднородность выборки, однако данные результаты объясняются снижением доли пациентов с лёгкой инконтиненцией в основной группе наблюдения. Как видно из данных диаграмм, в основной группе наблюдения уже на второй контрольной точке значимо снижается абсолютное число пациентов с лёгкой степенью инконтиненции, что соответственно увеличивает долю пациентов со средней и сильной выраженностью симптомов недержания мочи.

Выводы о безопасности и эффективности терапии

Таким образом, хирургическая травма ведёт к снижению тестостерона как минимум на протяжении трёх месяцев после операции.

Заместительная терапия трансдермальными формами тестостерона безопасна и обеспечивает поддержание его физиологического уровня. В ходе исследования оценивалась динамика общего тестостерона в группах наблюдения (в нмоль/л), а также степень инконтиненции на основании опросника LISS (в баллах), где выделялась сильная, средняя и слабая степень.

Было установлено, что заместительная терапия тестостероном снижает частоту инконтиненции и выраженность симптомов нижних мочевых путей, главным образом за счет ирритативной симптоматики. Таким образом, хирургическая травма ведет к снижению уровня тестостерона как минимум на протяжении 3 месяцев после операции.