Эндоскопическое лечение стриктур мочеточника

Андриевских Т.Н. Эндоскопическое лечение стриктур мочеточника

Введение в проблему стриктур мочеточника

Докладчик продолжает тему лечения стриктур мочеточника, представляя иной взгляд на проблему. Отделение, в котором он работает, занимается различными видами эндоскопической хирургии в урологии. Стриктура (стеноз) мочеточника определяется как патологическое сужение его просвета, обусловленное фиброзно-склеротическими изменениями стенки, что нарушает пассаж мочи. Основными причинами развития стриктур являются ишемия, травмы (в том числе ятрогенные) и врожденные аномалии развития.

Особое внимание уделяется тому, что эндоскопическое лечение мочекаменной болезни само по себе нередко приводит к формированию стриктур. Общая частота этого осложнения после эндоскопических вмешательств варьирует от 0,3% до 4,9%. По данным американских коллег (National Institutes of Health, США, 2023), доля ятрогенных стриктур в общей структуре патологии достигает 55,6%. Это указывает на то, что тактика лечения, применяемая у пациентов с мочекаменной болезнью, возможно, не всегда выбирается оптимально, что впоследствии приводит к осложнениям.

Факторы риска развития стриктур

Среди ключевых факторов риска развития стриктуры выделяются: вколоченный конкремент (повышает риск в 7,5 раза), перфорация мочеточника, а также длительность операции более 45 минут.

В основе рисков развития стриктуры мочеточника лежат несколько ключевых факторов. Прежде всего, это сложные конкременты крупных размеров, длительно находящиеся в мочеточнике. Они провоцируют осложнения при трансуретральной хирургии: перфорацию мочеточника, увеличение длительности операции, ишемию в зоне вмешательства и, как следствие, агрессивную хирургическую тактику. Кроме того, активное использование лазерной хирургии, доступное в настоящее время, также может способствовать местному локальному фиброзу из-за перегрева тканей при неаккуратном обращении с инструментом.

Показания и противопоказания к эндоскопическому лечению

При выборе тактики лечения пациента со стриктурой мочеточника, у которого имеются показания к хирургическому вмешательству (рецидивирующая инфекция мочи, боли, ретенционные изменения), необходимо правильно отобрать кандидатов для трансуретральной уретеротомии. Оптимальными показаниями для этой операции являются: непротяженные стриктуры — не более 1–1,5 см (по некоторым данным, до 2 см, но это уже значительно увеличивает время работы); сохраненная проходимость мочеточника (просвет не должен быть облитерирован, так как для безопасной работы обязательно требуется страховочная струна-проводник); доброкачественная этиология стриктуры; непродолжительно существующее сужение; а также клинически значимая функция почки (не менее 15%).

Предикторами неэффективности и противопоказаниями к трансуретральной коррекции служат: протяженность стриктуры более 2 см (вероятность рецидива стремится к 100%), полная облитерация просвета, компрессионный или лучевой генез стриктуры, а также вазальный конфликт.

В качестве оптимальных показаний для эндоскопического лечения рассматриваются стриктуры протяжённостью не более 1–1,5 см, с неполной окклюзией просвета, доброкачественной этиологии, непродолжительно существующие, при условии клинически значимой функции почки (не менее 15%). Аналогичные ограничения действуют и в отношении противопоказаний: это стриктуры, не вызванные лучевыми поражениями, вазальным конфликтом или компрессией мочеточника извне. Обязательным условием является непродолжительное существование сужения — с врождёнными стриктурами трансуретральным методом бороться сложно, так как репродуктивных функций организма уже не хватит. Не следует подвергать риску пациента при клинически значимой утрате функции почки, то есть при терминальном гидронефрозе. Особого внимания заслуживают стриктуры длиннее 2 см — в этом случае вероятность рецидива стремится к 100%, происходит практически полная облитерация просвета, и безопасно работать не удастся. Остальные предикторы неэффективности уже были озвучены.

Хирургический инструментарий и техники

В арсенале имеется хирургический лазер для дробления камней — в основном используется аппарат «FiberLase U3». Длительное время выполняются перкутанные нефролитолапаксии. Опыт работы включает: 372 перкутанные нефролитолапаксии за 2023–2025 гг., 84 лапароскопических вмешательства, а также 19 уретеротомий. Активная практика начата в 2024 году.

Часть вмешательств в практике сопрягают с эндопиелотомиями. С 2023 года, с момента появления лазера, начали выполнять эндопиелотомию стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента, однако активно работать изолированно на мочеточнике (без дробления камней) стали только в 2024 году. По поводу стриктур мочеточника на базе было выполнено около 84 лапароскопических и 19 уретеротомий (трансуретральных) — именно изолированных операций.

Клинический случай: пациент с мочекаменной болезнью

Представлен первый клинический случай. Пациент Н., 72 года. Диагноз: мочекаменная болезнь (конкременты левой почки, левого мочеточника), гидронефроз слева. Сопутствующая коморбидная патология: гипертоническая болезнь 2 ст, риск ССО 4, ИБС, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (вне пароксизма), рак простаты St T2bN0M0 (в процессе АДТ). По данным обследования: слева расширение всех групп чашечек до 20 мм, лоханочно-мочеточниковый сегмент 25 мм. В нижнегрупповых чашечках слева единичные конкременты 9×7 мм и 2×2 мм (до 500 HU). В средней трети левого мочеточника на уровне L4 определяется конкремент 23×9 мм (до 550 HU). Объём каменной массы в мочеточнике был достаточно большим, но конкременты не очень плотные. Литолиз предложить пациенту не могли из-за очевидных ограничений.

Этапы лечения: 4.03.26 — контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) слева, установка мочеточникового стента; 16.04.26 — удаление стента; 8.05.26 — острый обструктивный пиелонефрит, выполнена нефростомия.

При наличии обструкции литолизная терапия была бы неэффективна. Пациенту выполнили контактную уретеролитотрипсию слева и установили ортотопический стент, предполагая, что на фоне сокращения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) возможно отхождение микролитов, находившихся внутри почки. Через месяц стент удалили. В период стояния стента проводилась литолизная терапия — назначали Блемарен. После удаления стента ЧЛС оказалась абсолютно чистой, без микролитов: камни почек растворили, камни мочеточника удалили.

Через месяц после выписки пациент поступил с острым обструктивным пиелонефритом, выраженным расширением ЧЛС, высокой температурой и плохими анализами. Была выполнена нефростомия и назначена антибактериальная терапия. Ещё через месяц, при повторной госпитализации, проведена уретероскопия. В зоне, где ранее стояли конкременты и проводилась работа хирургическим лазером и пневматическим литотриптором, выявлена выраженная стриктура, пропускавшая только две струны-проводника. Первоначально использовали гидрофильные струны, так как они имеют меньший диаметр по сравнению с классическими ПТФЭ-струнами.

Оценив протяжённость сужения, выполнили уретеротомию. Пациент был предупреждён, что вероятная причина проблемы — постоперационная или постишемическая стриктура мочеточника, и согласен на все варианты лечения, кроме большой открытой хирургии. Произведена диссекция суженного участка и тандемное стентирование (стент в мочеточнике уже стоял, но репаративных возможностей организма не хватило для реканализации). Более длительное стояние стендов позволило сформировать более широкий просвет мочеточника. Пациент выписан домой с двумя стендами на антибактериальной терапии, планировалось проведение противорубцовой терапии.

Хронология и послеоперационное ведение

Хронология событий:

• 04.03.26 — КУЛТ слева, установка уретерального стента.
• 16.04.26 — Удаление уретерального стента.
• 08.05.26 — Острый обструктивный пиелонефрит, нефростомия.
• 03.06.26 — Трансуретральная уретеротомия, тандемное стентирование.

Коллегам хорошо известна схема применения глюкокортикостероидов и лонгидазы, которая на практике часто помогает больным, но, к сожалению, имеет большие противопоказания. Если вернуться на несколько слайдов назад и вновь посмотреть на диагноз, то у пациента ранее был выявлен рак простаты. Рак простаты — свежий диагноз, поставленный не далее чем полгода назад, поэтому пациент не считается находящимся в ремиссии. Онкологи категорически запретили использовать как глюкокортикостероиды, так и лонгидазу. Для многих это стало новостью, что лонгидаза в раннем периоде лечения рака противопоказана — онкологи её опасаются.

Пациенту было предложено вернуться на уретероскопию через месяц или полтора, и, вероятнее всего, ему будет предложено длительное стентирование, так как риски рецидивной стриктуры у него очень высоки: это возраст, заболевание простаты и иммуносупрессия.

На слайде представлен клинический случай: пациент Н., 72 года. Диагноз: МКБ, конкременты левой почки и левого мочеточника, гидронефроз слева. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, риск ССО 4, ИБС, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий вне пароксизма, рак простаты St TllbN0M0 в процессе АДТ. По данным обследования: слева расширение всех групп чашечек до 20 мм, лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС) 25 мм; в нижних чашечках слева единичные конкременты 9×7 мм и 2×2 мм до 500 HU; в средней трети левого мочеточника на уровне L4 конкремент 23×9 мм, до 550 HU.

В качестве противорубцовой терапии после трансуретральной эндоуретеротомии и тандемного стентирования рассматривается курс преднизолона (1 таблетка — 5 мг) по схеме: 

• 1-я неделя — 0,5 таблетки 1 раз в сутки, 

• 2-я неделя — 1 таблетка 1 раз в сутки, 

• 3-я неделя — 1,5 таблетки 1 раз в сутки, 

• 4-я и 5-я недели — по 2 таблетки 1 раз в сутки, 

• 6-я неделя — 1,5 таблетки 1 раз в сутки, 

• 7-я неделя — 1 таблетка 1 раз в сутки, 

• 8-я неделя — 0,5 таблетки 1 раз в сутки, 

• с 9-й недели — отмена.

Дополнительно назначается лонгидаза 3000 МЕ 1 инъекция внутримышечно 1 раз в 3 дня (разводить на 2 мл новокаина 0,5%), всего 20 инъекций. На время терапии необходим контроль гликемии крови 1 раз в 2 недели.

Несмотря на то что пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) была выполнена почти двадцать лет назад (22 года назад), у пациентки сохраняются ретенционные изменения и рецидивы пиелонефрита, качество жизни страдает. Ей была предложена диагностическая уретероскопия, при которой выявили непротяжённую стриктуру мочеточника в области ЛМС, вероятно, связанную с постоперационными изменениями в отсроченном периоде. Поскольку первичная пластика ЛМС была открытой операцией, а не лапароскопической, было принято решение выполнить трансуретральную эндопиелотомию. Пациентка была выписана домой с одним стентом на два месяца. Докладчик подчеркнул, что используются различные варианты дренирования, так как методика находится на этапе освоения. Через два месяца стент был удалён, пациентка чувствует себя хорошо, наступило клиническое улучшение.

Далее представлен клинический случай пациента Т., 43 лет. Диагноз: аномалия развития — стриктура ЛМС справа, рецидив; гидронефроз справа; хронический пиелонефрит, латентная фаза; гипертоническая болезнь I стадии. В 2004 году была выполнена пластика ЛМС справа. В 2026 году проведены: 20.04.2026 — трансуретральная эндопиелотомия; 1.06.2026 — удаление уретерального стента.

В рамках послеоперационного ведения назначена противорубцовая терапия, включающая:

• Курс преднизолона (1 таблетка — 5 мг) по схеме: 1-я неделя — 0,5 таблетки 1 раз в сутки; 2-я неделя — 1 таблетка 1 раз в сутки; 3-я неделя — 1,5 таблетки 1 раз в сутки; 4-я и 5-я недели — 2 таблетки 1 раз в сутки; 6-я неделя — 1,5 таблетки 1 раз в сутки; 7-я неделя — 1 таблетка 1 раз в сутки; 8-я неделя — 0,5 таблетки 1 раз в сутки; с 9-й недели — отмена.
• Лонгидаза 3000 МЕ — 1 инъекция внутримышечно 1 раз в 3 дня (разводить на 2 мл новокаина 0,5%), всего 20 инъекций. На время терапии рекомендован контроль гликемии крови 1 раз в 2 недели.

На снимках значительных изменений в плане анатомии почки достигнуто не было, однако орган функционирует: почка выделяет контраст, и по данным отсроченной урографии задержки пассажа мочи не наблюдается, контраст выведен полностью. Выбор в пользу данной операции был сделан, поскольку открытая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента является травматичным вмешательством. Пациентка молодая и активная, на данный момент она не готова расстаться с почкой, функция которой всё ещё вносит определённый вклад. Чем дольше удаётся сохранить орган без нефрэктомии, тем лучше.

Клинический случай: пожилой коморбидный пациент

Третий случай оказался крайне непростым. Пациент 81 года с диагнозом: МКБ, конкремент левой почки, хронический пиелонефрит (латентная фаза). Сопутствующая патология включала ИБС (аритмический вариант, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий), НI, гипертоническую болезнь II ст, 3 ст, ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, ЦВБ, смешанную энцефалопатию и ХВН 3-4 ст. Ему была предложена дистанционная литотрипсия (ДЛТ), выполненная 29.05.25. В раннем послеоперационном периоде возникла почечная колика, в связи с чем 03.06.25 была выполнена контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) и катетеризация. 05.06.25 развилась кишечная непроходимость, потребовавшая лапаротомии по поводу тонкокишечной инвагинации. 19.06.25 проведена повторная КУЛТ с установкой стента мочевыводящих путей. 20.04.26 выполнена трансуретральная эндопиелотомия, а 01.06.26 — удаление уретерального стента. Возникает вопрос: почему была выбрана катетеризация, а не стентирование?

На представленном снимке видно, что камень уменьшился в размерах, но остался в зоне ЧЛС. Обструкция была вызвана его фрагментами, и провести стент в почку на тот момент не удалось. После контактной уретеролитотрипсии возникло осложнение в виде кишечной непроходимости, которая потребовала хирургического лечения — лапаротомии, в ходе которой была выявлена тонкокишечная инвагинация.

После того как пациент пришёл в себя, была выполнена фрагментация дополнительных осколков камня в мочеточнике и установлен стент в мочевыводящие пути. После удаления стента развилась клиника обструктивного пиелонефрита, что потребовало установки ЧПНС слева (чрескожной пункционной нефростомии). Причиной обструктивного пиелонефрита оказался резидуальный конкремент после ДЛТ, который оставался в ЧЛС. Он располагался ровно в том же месте, где находились фрагменты после литотрипсии и где возникла проблема при уретероскопии.

Хронология событий по данным слайда:

• 29.05.25 — ДЛТ слева.
• 03.06.25 — КУЛТ, катетеризация.
• 05.06.25 — Кишечная непроходимость → лапаротомия (тонкокишечная инвагинация).
• 19.06.25 — КУЛТ, установка стента МВП.
• После реабилитации — клиника обструктивного пиелонефрита, ЧПНС слева (13.07.25).
• 16.07.25 — Повторная кишечная непроходимость → лапаротомия, адгезиолизис.

После реабилитации у пациента сохранялась клиника обструктивного пиелонефрита, в связи с чем 13.07.25 была выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) слева. Несмотря на малоинвазивный характер вмешательства, 16.07.25 у больного развилась кишечная непроходимость, потребовавшая лапаротомии и адгезиолизиса.

Спустя несколько месяцев, при повторной госпитализации на реабилитацию, был выполнен осмотр мочеточника. Конкрементов и препятствий для пассажа мочи не выявлено, за исключением стриктуры в месте стояния резидуального камня. 25.11.25 произведена трансуретральная эндоуретеротомия со стентированием мочевыводящих путей; нефростома была оставлена для страховки. 23.12.25 нефростома удалена, а через месяц после этого (23.01.26) выполнен двухмесячный срок стояния уретерального стента — произведена уретероскопия с удалением стента. Контрольные исследования показали удовлетворительное формирование просвета мочеточника, отсутствие конкрементов в полости лоханки и мочевыводящих путях, а также хорошую ультразвуковую картину.

Выводы и общие рекомендации

Данный подход показан коморбидным пациентам и тем, кто не готов к большим оперативным вмешательствам. К нему прибегают все чаще из-за агрессивной хирургии и выявления вторичных стриктур. Условия: применение возможно только при строгом соблюдении критериев отбора; это не замена лапароскопии, а специфический инструмент. Как: чаще отдают предпочтение тандемному стентированию, отказываясь от длительной установки одного стента. Ожидания: улучшение качества жизни без «большой» хирургии с учетом согласия пациента на возможные риски.

Отбор пациентов для этой операции должен быть строгим — она ни в коем случае не является первоочередной. Это лишь специфический инструмент для лечения стриктур мочеточника, а не замена лапароскопии.

Что касается метода дренирования после эндоуретеротомии, в практике докладчика выявлено, что при формировании удовлетворительного просвета мочеточника тандемное стентирование на долгосрочную перспективу даёт лучшие результаты и лучшую заживляемость по сравнению с длительной установкой одного стента.

Ожидания от такой хирургии — улучшение качества жизни без «большой» хирургии. Пациента следует предупредить, что вмешательство является малоинвазивным и относительно безопасным, но при этом необходимо получить его согласие с учётом возможных рисков рецидива.