Еникеев М.Э. - Пликация пубоуретральных связок

Хирургическая коррекция стрессового недержания мочи: латеральный доступ и укорочение пубоуретральной связки без имплантов

Клинический профиль пациента и обоснование выбора методики

Операция показана пациенткам с постнатальным стрессовым недержанием мочи, сохраняющим менструальный цикл, без признаков менопаузы. Критерии отбора: отсутствие необходимости в ЗГТ, умеренные симптомы (до 5 прокладок/сутки), нормальная цистоскопия, высокая скорость потока мочи при урофлоуметрии (26–35 мл/с). Отсутствие генетических патологий и анатомическая целостность тканей являются обязательными условиями.

Методика предпочтительна для дифференциальной диагностики с гиперактивностью детрузора. У пациентов с сочетанием стрессового недержания и гиперреактивности мочевого пузыря (ICIQ-SF ≥6 баллов) установка сетчатых имплантов может спровоцировать или усугубить синдром гиперактивного дна таза. Также метод показан молодым пациенткам, избегающим ощущения инородного тела при половой жизни или пальпации. Подход исключает риски реакции на синтетический материал и снижает вероятность хронических болей, эрозии или ретракции сетки.

Анатомические ориентиры и техника латерального доступа

Операция выполняется через доступ по латеральной борозде влагалища, в отличие от срединного разреза при субуретральных слингах. Это сохраняет мочевые пути на медиальной стороне и минимизирует травму окружающих структур. Для формирования кисетного шва идентифицируются четыре ориентира:

1. Средний сегмент пубоуретральной связки: Мышечно-фиброзные элементы, вплетающиеся в среднюю треть уретры; расположен латерально от уретры и катетера Фолея.
2. Позадолонный сегмент связки: Глубокий элемент, находящийся позади ветви лонной кости.
3. Наружная (латеральная) связка: Проходит через спускательный канал; визуализируется после снятия фасции и слизистой влагалища.
4. Мышца pubococcygeus: Расположена над нижней веткой лонной кости, является краниальным ориентиром; доступ осуществляется введением пальца за нижнюю ветку для контроля глубины прошивания.

Доступ формируется между фасциальными футлярами мочевых путей и мышц тазового дна. Зона операции относительно бескровная; гидропрепаровка с адреналином или лидокаином не обязательна, но возможна для улучшения визуализации. Бульбоспонгиозная мышца служит важным маркером, который необходимо идентифицировать и не прошивать.

Техника наложения кисетного шва и интраоперационный контроль

Для формирования единого кисетного шва используются четыре элемента пубоуретральной связки, собираемые в один пучок без перекрещивания нитей. Перекрест швов недопустим из-за риска затруднения натяжения и укорочения связки. Используются прочные нерассасывающиеся монофиламентные нити (размер 1-0 или 2-0), предпочтительно с покрытием для снижения трения. Игла должна быть короткой и крепкой (размер 5/8) из-за узости туннеля в области латеральной борозды.

Порядок наложения швов: сначала глубокий сегмент, затем среднеуретральный, далее наружная связка и элементы у фасций. Швы накладываются последовательно по часовой или против часовой стрелки (в зависимости от стороны), формируя непрерывную петлю вокруг связочного аппарата. Критически важен интраоперационный контроль целостности уретры и мочевого пузыря после прошивания каждого сегмента: манипуляция катетером Фолея (вперед-назад) должна подтверждать свободный ход иглы и отсутствие повреждения слизистой или мышечной оболочки.

При наложении швов близко к слизистой влагалища необходимо отсепаровать слизистую в зоне прошивания для надежного укрытия узлов тканью, чтобы избежать протрузии нити в просвет уретры или влагалища, эрозии и инфекции. Кровотечение из глубины раны редкое; при возникновении (обычно связано с повреждением фасциального футляра бульбоспонгиозной мышцы) легко купируется биполярной коагуляцией.

Завершение операции и послеоперационные аспекты

Финальный этап — наложение шва позади нижней ветки лонной кости, требующее максимальной точности: игла должна пройти выше костного ориентира, не задевая кость и сосуды. Визуально может казаться необходимость возврата назад, однако анатомически это соответствует сборке связки от дистальных к проксимальным отделам. Для удобства используются ассистенты для ретракции тканей и отсоса, а также более мелкие иглы.

Антибиотикопрофилактика проводится стандартно. Операция показана пациенткам с сопутствующей гиперактивностью мочевого пузыря (на фоне приема антихолинергических препаратов), так как методика без имплантов не провоцирует симптомы. Вмешательство выполняется под общей или регионарной анестезией; длительность варьируется в зависимости от анатомии и опыта хирурга. После ушивания раны проводится контрольная цистоскопия для исключения повреждения мочевого пузыря и оценки состояния уретры.

Методика подтверждена многолетним опытом (более 20 лет) и ежегодным выполнением 50–70 операций без серьезных интра- или послеоперационных осложнений. Обеспечивает стабильный результат коррекции стрессового недержания у молодых пациенток при минимальном риске синдрома хронической тазовой боли и ощущения инородного тела. Стоимость вмешательства ниже, чем при установке сетчатых имплантов, что делает его экономически целесообразным выбором для данной категории пациентов.