Еникеев М.Э. - Пликация уретральных связок. Новый стандарт первой линии лечения СНМ

Современные подходы к хирургическому лечению стрессового недержания мочи: от анатомии до технологии ULP

Анатомические основы континентности и патогенез недержания

Современная концепция происхождения стрессового недержания мочи (СНМ) базируется на понимании сложного взаимодействия опорно-связочного аппарата тазового дна и сфинктерной функции. В норме при повышении внутрибрюшного давления происходит кинкинг уретры — ее перегиб, который предотвращает утечку мочи. Этот механизм обеспечивается пубоуретральной связкой (ПУЛ), которая в момент нагрузки создает точку опоры для задней уретры, удерживая ее в зоне комфорта, где давление на мочевой пузырь и заднюю уретру уравновешиваются. Ключевую роль играет пубовизикальная связка, являющаяся продолжением ПУЛ; именно она фиксирует шейку мочевого пузыря и предотвращает его опущение. При кашле или чихании давление передается на заднюю уретру, что обеспечивает континентность.

Патологический процесс начинается с несостоятельности связочного аппарата, что в современной терминологии описывается как «расхлябанность» или растяжение связок. Это приводит к нарушению поддержки всех трех отделов уретры: дистального, среднего и проксимального. В результате задняя уретра выходит из зоны комфорта, формируется воронкообразная шейка мочевого пузыря (цистоцеле), и механизм кинкинга перестает работать. Однако одной лишь несостоятельности опоры недостаточно для развития тяжелого недержания; критическим фактором является сфинктерная недостаточность. Именно сочетание двух компонентов — потери поддержки уретры и слабости сфинктера — определяет тяжесть состояния. При легкой степени преобладает несостоятельность связок, тогда как при средней и тяжелой формах присоединяется выраженная сфинктерная недостаточность, что требует принципиально иного подхода к лечению.

Классификация хирургических методов и роль TVT

Современный арсенал хирургического лечения СНМ включает трансабдоминальные, влагалищные, объемозамещающие (инъекционные) методики, а также операции с использованием нативных тканей и синтетических сеток. Среди операций на слингах выделяются препубикальные (прелонные) и позадилобные (ретропубические). Препубикальный слинг применяется при несостоятельности дистальной трети уретры, когда пациентки жалуются на подтекание мочи после мочеиспускания; эта методика была разработана Ахмедом Аккой Севаслиаглю. Однако наиболее распространенным и эффективным методом остается трансвагинальная лента без натяжения (TVT).

Операция TVT является золотым стандартом при сфинктерной недостаточности и сочетанной несостоятельности тазового дна. Она обеспечивает надежную поддержку уретры, что критически важно при средней и тяжелой степени недержания. Эффективность TVT через 10 лет составляет 85–90%, что делает рецидив после этой операции крайне маловероятным. В отличие от многих других методик, только TVT оказывает прямую поддержку сфинктеру. Тем не менее, широкое применение синтетических сеток (мешей) привело к глобальной дискуссии о безопасности. Мэш-ассоциированные осложнения стали настолько значимыми, что в ряде стран использование сеток запрещено или ограничено частными клиниками из-за риска судебных исков. Это сместило фокус с эффективности на безопасность как приоритетный критерий выбора метода лечения.

Нативные методики и технология ULP

В ответ на ограничения использования синтетических материалов развиваются техники с применением нативных тканей, которые часто называют «методиками без сеток». К ним относятся операции по Маршаллу-Маркетти (устаревшая из-за риска остеомиелита), кольпосуспензия по Берчу (эффективность через 3–4 года около 50%, применяется при скомпрометированной вентральной уретре) и различные инъекционные методы. Объемозамещающие гели демонстрируют крайне низкую эффективность, а классические операции на нативных тканях (Келли, Пирейра) не соответствуют современным требованиям из-за низкой эффективности (<30%) или кратковременного результата.

Особое внимание уделяется технологии ULP (urethro-pubic ligamentoplasty), разработанной Питером Папой Петросом и Ахмедом Аккой Севаслиаглю. Это анатомическая реконструкция пубоуретральной связки, которая позволяет восстановить естественный механизм континентности без использования инородных тел. В пилотном исследовании 2022 года (36 пациенток) эффективность составила 83%. Более масштабное рандомизированное исследование 2025 года с участием 108 женщин показало, что при сравнении ULP и TVT эффективность ULP достигла 90% против 80% у группы с TVT через год наблюдения. Эти данные, озвученные ведущими экспертами пельвоперинеологии, свидетельствуют о высоком потенциале методики.

Техника выполнения операции ULP

Операция ULP выполняется через влагалищный доступ, который может быть поперечным или срединно-продольным. Этот доступ обеспечивает отличный обзор левой и правой частей связочного аппарата. специалист этапом является рассечение мембраны промежности для доступа к глубоким структурам. Хирург должен четко идентифицировать анатомические ориентиры: бульбокавернозную мышцу, которая находится поверхностнее и может быть ошибочно захвачена в шов (одна из причин неудач), а также пубококцигиусную мышцу, расположенную позади нижней ветки лонной кости.

Механизм действия ULP основан на аппроксимации всех частей связки, включая наружную связку уретры, и восстановлении тонуса тазового дна. В шов вовлекаются три сегмента: позадилобный сегмент (задняя часть), средний уретральный сегмент и дистальная треть уретры. Техника наложения швов требует высокой точности:

1. Первый шов накладывается на заднюю часть связки позади лонной кости, захватывая пубококцигиусную мышцу.
2. Второй или третий шов (не первый и не последний) накладывается на средний сегмент уретры, чтобы избежать протрузии узла под слизистую оболочку, что может привести к осложнениям, аналогичным сеточным.
3. Швы выполняются полиэстеровой нитью №2 с использованием шести узлов для создания прочной конструкции.

Важно избегать повреждения венозных синусов лонной фасции, чтобы предотвратить кровотечение. После наложения швов обе стороны затягиваются, что приводит к приподниманию уретры и восстановлению ее положения. Для повышения долговечности результата авторы методики настоятельно рекомендуют введение 8 мл PRP (плазмы, обогащенной тромбоцитами) в зону операции для стимуляции синтеза коллагена I типа, так как опора на две полиэстеровые нити без достаточной регенерации тканей может быть недостаточной.

Показания и клинические перспективы

Выбор между ULP и TVT зависит от степени недержания мочи и индивидуальных особенностей пациентки. Технология ULP наиболее показана при легкой степени СНМ, особенно у молодых женщин, которым в будущем может потребоваться повторная операция. При тяжелой степени недержания эффективность ULP снижается, и предпочтение отдается TVT или другим методам с более выраженной поддержкой сфинктера.

Особым показанием к применению ULP является сочетание стрессового недержания мочи с передним пролапсом (цистоцеле). Согласно современным гайдлайнам, одновременное выполнение двух операций со слингами (например, TVT и апексальной фиксации) удваивает риск осложнений. Использование ULP в сочетании с коррекцией пролапса позволяет избежать установки второго синтетического импланта, снижая общую частоту осложнений при сохранении высокой эффективности лечения обоих заболеваний. Эксперты, включая Делорма и Петроса, рассматривают ULP как операцию первого выбора (операцию номер один) для пациентов с легкой степенью недержания мочи, что подтверждается растущим числом выполненных операций в ведущих клиниках мира.