Трансляция
Скоро
Фаниев М.В., Красняк С.C. - Говорим о фертильности. Воспаление/инфекции и фертильность
ЛотоТрон. Выпуск 1: Мужская фертильность в формате живого диалога
Вебинар с участием кандидата медицинских наук, доцента Фаниева Михаила Владимировича
О формате и целях проекта
В студии «Уровеба» стартовал новый цикл передач, посвящённый мужской фертильности и вопросам бесплодия в браке. Ведущий — Красняк Степан Сергеевич, ведущий научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НМИЦ урологии и интервенционной радиологии им. Н.В. Лопаткина.
Уникальность формата заключается в отказе от традиционных презентаций и научных докладов в пользу живого диалога. Вопросы для обсуждения извлекаются из «лототрона» случайным образом, что обеспечивает непредсказуемость беседы и позволяет затронуть как хорошо изученные, так и дискуссионные аспекты андрологии.
Гость первого выпуска — Фаниев Михаил Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопической урологии и ультразвуковой диагностики РУДН, эксперт в области мужской репродуктологии.
Антибиотикотерапия и сперматогенез: поиск баланса
Один из первых вопросов касался выбора схемы антибактериальной терапии при доказанной бактериальной инфекции: как санировать очаг, минимизируя негативное влияние на микробиом и потенциально на сперматогенез?
Ключевые тезисы эксперта:
- В рутинной урологической практике антибиотик часто назначается «первой линией» при любой урологической жалобе, причём наиболее часто используются фторхинолоны — группа, обладающая потенциальным негативным влиянием на сперматогенез.
- Гематотестикулярный барьер представляет собой высокоселективный фильтр, однако в клинической практике мы не имеем возможности объективно оценить его проницаемость и степень проникновения лекарственных препаратов.
- На сегодняшний день нет чётких данных о том, какой именно антибиотик и в какой дозе влияет на подвижность сперматозоидов, акросомальную реакцию или фрагментацию ДНК. Исследования чаще всего ограничиваются оценкой спермограммы.
- При планировании онкофертильности и назначении химиотерапии криоконсервация спермы является обоснованной мерой, однако в амбулаторной практике этот вопрос остаётся нерешённым: лишь около 1% пациентов возвращаются за использованием криоконсервированного материала.
«Если я задумываюсь о фертильности, то я затрудняюсь тем, что назначу. Но я стараюсь уходить от фторхинолонов».
Микробиом, оксидативный стресс и молекулярные механизмы повреждения сперматозоидов
Вопрос о ключевых молекулярных механизмах, через которые хронический простатит и ИППП приводят к повреждению сперматозоидов, вызвал дискуссию о роли микробиома.
Позиция эксперта:
- Традиционные объяснения через оксидативный стресс сегодня недостаточны. Современный взгляд смещается в сторону эпигенетики и системного влияния микробиома.
- Кишечник, яички, мозг образуют единую эпигенетическую сеть. Кишечный микробиом создаёт «эпигенетический ландшафт» для сперматозоидов, и многие процессы начинаются именно оттуда.
- Выделяются новые концепции: эстробиом (регуляция эстрадиола кишечной флорой) и андрометаболом (влияние микробиома на мужской метаболизм и гормональный статус).
- При секвенировании даже «стерильного» по стандартным посевам материала обнаруживается от 187 до 400 таксонов микроорганизмов. Это ставит вопрос: что считать нормой, а что — патологией?
«Мы не можем сказать, какая нормальная флора у человека. Это очередной нобелевский вариант — создать такой микробный пейзаж, и у вас будут рождаться дети. Я думаю, это невозможно на сегодня сказать».
Вирусные инфекции и фертильность: нужно ли лечить всё, что находим?
Обсуждалось влияние персистирующих вирусных инфекций (ВПЧ, герпес-вирусы, COVID-19) на сперматогенез.
Практические выводы:
- ВИЧ-инфекция на сегодняшний день не является противопоказанием для программ ВРТ; в специализированных центрах успешно проводятся процедуры ЭКО для ВИЧ-позитивных пар.
- После перенесённого COVID-19 сперматогенез, как правило, восстанавливается в течение 6–12 месяцев, что соответствует полному циклу сперматогенеза (~72 дня).
- ВПЧ и герпес-вирусы обнаруживаются у значительной части популяции, часто бессимптомно. Наличие вируса в низком титре или в персистирующей форме не обязательно коррелирует с бесплодием.
- Ключевой принцип: лечить нужно клинику, а не анализы. При отсутствии симптомов и нормальной спермограмме активная противовирусная терапия не показана.
«Мы же не анализы лечим, как говорится. Лечить надо, когда есть клиника. Есть клиника — лечим. Нет клиники — не лечим. Всё».
Бессимптомные инфекции: стафилококки, уреаплазма, «нормальная флора»
Как поступать при выявлении у пациента бессимптомных инфекций (стафилококки, уреаплазма) при нормальных показателях эякулята?
Рекомендации эксперта:
- Не трогать. Рассматривать выявленные микроорганизмы как часть индивидуальной нормальной флоры пациента.
- На сегодняшний день нет консенсуса относительно того, какой микробный состав должен определяться в сперме, секрете простаты или уретре в норме.
- ИППП, такие как хламидия и трихомонада, подлежат лечению в силу их доказанной патогенности и риска передачи партнёру, однако даже они не вызывают абсолютного бесплодия, а лишь снижают вероятность зачатия.
- Важно помнить: согласно приказу №806н, при подготовке к ВРТ от мужчины требуется только спермограмма. Расширенное обследование на инфекции не является обязательным, что отражает текущий уровень доказательности.
Синдром хронической тазовой боли и фертильность: где фокус лечения?
Вопрос о влиянии синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) на фертильность через призму нейроиммунных нарушений и хронического болевого синдрома.
Мнение эксперта:
- СХТБ, вероятнее всего, снижает общую копулятивную функцию в первую очередь за счёт стресса и психологического дискомфорта.
- Пациенты с СХТБ часто получают длительную терапию НПВП, антидепрессантами, альфа-адреноблокаторами — препараты, которые сами по себе могут влиять на параметры спермы.
- Разделить вклад болевого синдрома, медикаментозной нагрузки и истинного влияния на сперматогенез в клинической практике крайне сложно.
- На сегодняшний день нет работ, чётко доказывающих прямую причинно-следственную связь между СХТБ и нарушением фертильности.
«Мы просто не успеем разобраться, что происходит с синдромом хронической тазовой боли и фертильностью. Таких работ я тоже... Очень хороший вопрос. Я думаю, мы просто до этого не дойдём».
Диагностический алгоритм при идиопатическом бесплодии: роль лейкоцитоспермии
Какой должен быть оптимальный диагностический алгоритм для мужчины с идиопатическим бесплодием, чтобы не пропустить субклиническое воспаление? Насколько можно доверять лейкоцитоспермии как маркеру?
Ключевые моменты:
- Лейкоциты в сперме — частая находка, но их наличие не всегда отражает истинное воспаление. Важны условия сбора материала: стерильность ёмкости, гигиена, время доставки.
- При повторной сдаче спермограммы лейкоциты часто исчезают, что указывает на возможную контаминацию или транзиторный характер находки.
- Источник лейкоцитов в эякуляте не всегда ясен: уретра, простата, семенные пузырьки, яички — каждый из этих отделов может вносить вклад.
- При биопсии яичка у пациентов с азооспермией в ~40% случаев обнаруживается повышение уровня CD45+ лимфоцитов, что может свидетельствовать о локальном воспалении. Однако рутинное проведение иммуногистохимии или посевов биоптатов не практикуется.
- Высокопроизводительное метагеномное секвенирование открывает новые возможности, но также генерирует избыток данных, интерпретация которых пока не стандартизирована.
«Чем больше у нас наука движется вперёд, тем больше мы находим патологии, тем больше мы начинаем в это углубляться и останавливаем процесс».
Отдалённые последствия недолеченных ИППП в молодости
Сталкивается ли практика с мужским бесплодием как следствием перенесённых в молодости, возможно, недолеченных ИППП? Каковы механизмы: обструкция, аутоиммунное поражение?
Ответ эксперта:
- Такие случаи встречаются, но точно установить временну́ю связь между инфекцией в молодости и текущим бесплодием сложно.
- У пациентов старшего возраста (50–60 лет) чаще выявляются маркеры перенесённых инфекций (трихомонады, сифилис, гонорея), что отражает эпидемиологические особенности прошлых десятилетий.
- У молодого поколения, имеющего доступ к ПЦР-диагностике и чек-апам, наблюдается обратная тенденция: гипердиагностика и гиперлечение бессимптомных находок, что может приводить к ятрогенным последствиям.
- Механизмы повреждения при перенесённых ИППП чаще связаны с облитерацией семявыносящих путей (постинфекционные стриктуры), чем с прямым токсическим или аутоиммунным воздействием на сперматогенез.
Интересные факты и личные рекомендации эксперта
В формате «лототрона» были затронуты и неформальные вопросы.
Три любимых писателя Михаила Владимировича:
- Владимир Набоков
- Борис Пастернак
- Фёдор Достоевский
Любимые фильмы:
- «Место встречи изменить нельзя»
- «Морфий» (реж. Алексей Балабанов, по Булгакову)
- «Земля Санникова» (внезапное открытие во время перелёта)
Философский момент:
«Раньше женщина, которой Бог детей не даёт, ходила к священнику. Он ей не лечил вирус. Он её просто успокаивал. И, может быть, именно гормональная регуляция... позволяла наступить беременности. А сейчас мы находим какой-то вирус — и начинаем лечить. Чем быстрее развивается медицина, тем быстрее может снижаться фертильность, потому что препятствия создаём мы, врачи».
Заключение
Вебинар в формате «ЛотоТрон» продемонстрировал, что многие вопросы мужской фертильности остаются открытыми. Отсутствие строгих рекомендаций по лечению идиопатического бесплодия, неопределённость в интерпретации микробиома, дискуссии о необходимости терапии бессимптомных находок — всё это требует от уролога-андролога не только знания доказательной базы, но и клинического мышления, осторожности и уважения к индивидуальности пациента.
Главный посыл эксперта: не мешать природе там, где нет явной клиники; лечить пациента, а не анализы; помнить, что гематотестикулярный барьер, микробиом и эпигенетика — сложные системы, полное понимание которых ещё впереди.
«Пусть природа делает своё. Пусть родит, а потом — что угодно».
Материал подготовлен по итогам вебинара «ЛотоТрон. Выпуск 1» с участием Фаниева М.В. Текст предназначен для врачей-урологов и специалистов в области репродуктивной медицины.
