Гелиг В.А., Ширанов К.А. - Как мы (не) проводим профилактику мочекислых камней

В рамках вебинара «На камеру» Виталий Аркадьевич Гелиг, эксперт из Санкт-Петербурга, представил развернутый доклад, посвященный вопросам литолиза и метафилактики мочекаменной болезни, с особым акцентом на ведение пациентов с мочекислыми камнями. Основной посыл выступления заключается в том, что литолиз мочекислых камней является первой линией помощи, и таких пациентов не следует оперировать без предварительной попытки растворения.

---

Диагностика и портрет пациента

Для успешного литолиза крайне важен правильный отбор пациентов. Типичный портрет — это женщина в менопаузе с сахарным диабетом и избыточным весом или мужчина на 10–15 лет моложе с повышенным жизненным тонусом и подагрой. Мочевая кислота, являясь продуктом распада пуринов, выступает природным стимулятором, что объясняет психотип таких больных.

Ключевые критерии мочекислых камней:

• Низкая плотность на КТ: обычно в пределах 500–550 единиц Хаунсфилда (не выше 550).

• Размер: камни из мочевой кислоты чаще бывают крупными (более 1 см) или даже коралловидными, в то время как мелкие фиксированные камни (3–4 мм) чаще оказываются кальций-оксалатными.

• Кислотность мочи: стойкое снижение pH (утренний — менее 5,5, дневной — менее 6,0).

---

Механизмы и терапевтическая тактика литолиза

Растворимость мочевой кислоты напрямую зависит от уровня pH мочи. Если pH мочи находится в диапазоне 6,0–6,5, кислота пребывает в растворенном состоянии, а при pH выше 7,0 можно растворить даже экстремально высокие концентрации.

Схема лечения

1. Подщелачивание мочи: использование цитратных смесей (например, Блемарен) для поддержания целевого диапазона pH 6,8–7,1.

2. Гастропротекция: обязательное назначение омепразола или рабепразола с первого дня, так как цитраты могут раздражать слизистую желудка.

3. Контроль дозировки: пациент должен самостоятельно измерять pH полосками три раза в день и подбирать дозу препарата (максимально до 6 таблеток в сутки).

4. Урикостатики: при повышенном уровне мочевой кислоты в крови добавляется аллопуринол (100–300 мг) или фебуксостат (80 мг).

5. Вспомогательные средства: в случаях, когда дозы цитратов недостаточно для достижения целевого pH, возможно добавление обычной пищевой соды (гидрокарбоната натрия), начиная с половины чайной ложки.

Контрольная компьютерная томография без контраста проводится через 1–2 месяца для оценки динамики. Виталий Аркадьевич отметил, что размер камня не является препятствием — ему удавалось успешно растворять полные коралловидные камни размером 4–5 см в течение полугода.

---

Ошибки и предикторы неуспеха

Эффективность литолиза варьируется от 60% до 90%. Неудачи часто связаны со следующими факторами:

• Недостижение целевого pH: колебания между 6,0 и 6,5 часто недостаточны для растворения крупного конкремента.

• Ошибочная диагностика: попытки растворить кальций-оксалатные камни, которые формально имеют низкую плотность на КТ, но расположены на карбонатапатитной бляшке (типично для 90% оксалатов).

• Инфекционный компонент: камни, покрытые слоем струвита или урата аммония на фоне перенесенных пиелонефритов или лейкоцитурии, растворяются крайне плохо.

---

Метафилактика и долгосрочное ведение

Без профилактики рецидив мочекислого камня наступает в течение 2–3 лет. Метафилактика строится на устранении закисления мочи и избытка мочевой кислоты.

Диетические нюансы

Ограничение животного белка (мяса) должно быть рациональным. Рекомендуется норма белка 0,8 г на кг идеального веса. Полный отказ от мяса у пожилых пациентов опасен развитием саркопении, что ведет к гиподинамии и снижению продолжительности жизни. Целесообразнее ограничить только виды мяса с высоким содержанием пуринов (говядина, баранина, свинина) и добавить урикостатики.

Интересные клинические наблюдения

• Инсулинорезистентность: это основная причина низкого выделения аммония и закисления мочи.

• Анализ суточной мочи: у пациентов с мочекислыми камнями часто выявляется гипероксалурия и гипернатриурия. Для снижения уровня эндогенного оксалата эксперт успешно применяет пиридоксин (витамин B6) в дозе 10–20 мг.

• Питьевой режим: мясоеды обычно пьют достаточно жидкости, а вот пожилым женщинам с низким диурезом рекомендуется фитотерапия (почечные сборы), что помогает добавить до 600 мл жидкости в сутки.

Виталий Аркадьевич подчеркнул, что метафилактика — это осознанный выбор пациента. Если больной не готов принимать препараты три раза в день пожизненно, можно обсуждать упрощенные схемы (например, прием цитратов только на ночь) или профилактические курсы под контролем КТ раз в полгода.

---