Предстоящие трансляции
Шкодкин К.С. - Гестационный пиелонефрит: от диагностики к нестентированию
Шкодкин К.С. - Гестационный пиелонефрит: от диагностики к нестентированию
Введение в проблему гестационного пиелонефрита
Интерпретация состояния верхних мочевых путей при беременности остаётся предметом дискуссий: около 10% опрошенных урологов и 15% гинекологов считают расширение верхних мочевых путей физиологией. Клинические рекомендации и данные, в частности, А.Я. Пытеля, указывают на то, что дилатация верхних мочевых путей — это физиологическое состояние. Однако на практике эти признаки нередко вызывают сомнения, и дилатация становится камнем преткновения.
Литературные данные свидетельствуют, что у 90%беременных наблюдается и сохраняется расширение верхних мочевых путей, которое может сохраняться до трёх месяцев после родов. Отсюда следует первый постулат: расширение верхних мочевых путей у беременных лечится родами, а не стентом. В то же время данные по инфекциям мочевых путей у беременных неутешительны: будущие мамы имеют четырёхкратные риски развития пиелонефрита по сравнению с предыдущим поколением.
Согласно данным опроса 102 респондентов, 34,3% считают, что любое расширение верхних мочевых путей требует, как минимум, динамического наблюдения. Среди 71 опрошенного респондента 42,3% полагают, что значение имеет наличие болевого синдрома и лихорадки. В российских клинических рекомендациях по урологии (под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря) указано, что при выявлении пиелокаликоэктазии или гидронефроза необходимо дифференцировать эти состояния от физиологической дилатации верхних мочевых путей, в том числе у беременных.
Трактовка состояния верхних мочевых путей при беременности включает такие понятия, как уретеропиелоэктазия, уретерогидронефроз, гестационный пиелонефрит и физиологическая дилатация верхних мочевых путей (А.Я. Пытель, 1966). Физиология беременности включает увеличение матки, нагрубание молочных желез и шевеление плода.
Эпидемиологические данные показывают, что за последние 20 лет количество беременных с заболеваниями почек возросло в 4 раза. До 33,8% беременных женщин переносят гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита. У 20–40% беременных с инфекцией нижних отделов мочевых путей развивается острый пиелонефрит, чаще во II и III триместре.
Частота и статистика заболевания
В докладе отмечается, что частота гестационного пиелонефрита составляет менее двух процентов, что вызывает вопрос о причинах такой разницы в статистике: хуже диагностика, менее здоровые беременные или более патогенные микроорганизмы. Первая практическая проблема — гипердиагностика, которая складывается из отягощенного анамнеза, изменений осадка мочи, данных УЗИ и картины дизурии. Эти симптомы могут не иметь отношения к пиелонефриту, но желание не пропустить заболевание, особенно у беременной с рисками для плода и матери, порождает данную статистику.
Однако статистика — понятие неодушевлённое. Беременной требуется этиотропная терапия пиелонефрита, и здесь возникает вторая проблема — нерациональное назначение антибактериальной терапии, что видно при анализе карт родов. Частота гестационного пиелонефрита в Белгородской области составляет от 19% до 24%. Однако реальная госпитализация беременных с клиническим пиелонефритом составляет не более 0,41%, что соответствует мировой статистике. Это имеет большое значение не только для статистики, но и для понимания отсутствия необходимости неоправданной антибиотиковой терапии и антибиотической профилактики обострения пиелонефрита.
Со слайда также следует, что за последние 20 лет количество беременных с заболеваниями почек возросло в 4 раза. До 33,8% беременных женщин переносят гестационный или обострение хронического пиелонефрита. У 20–40% беременных с инфекцией нижних отделов мочевых путей развивается острый пиелонефрит, чаще во II и III триместре.
Гипердиагностика и её последствия
Гипердиагностика гестационного пиелонефрита приводит к неоправданной антибактериальной терапии и нагрузке на мать и плод. Это разрушает микробиоценоз, в том числе влагалища, что повышает вероятность преждевременных родов и интранатального инфицирования плода. В ряде публикаций отмечается, что данная проблема является причиной увеличения частоты симптоматической мочевой инфекции и роста антибиотикорезистентности.
Отвечая на дискутабельный вопрос, является ли гестационный пиелонефрит обструктивным или необструктивным, следует сослаться на клинические рекомендации, где он не относится к вторичным или обструктивным пиелонефритам. Согласно этим рекомендациям, при лабораторном исследовании беременных назначают общий анализ мочи и микробиологическое (культуральное) исследование мочи для выявления роста возбудителя при остром пиелонефрите. Также проводится оценка объема мочи и исследование уровня креатинина в крови для ранней диагностики острого почечного повреждения и стратификации его тяжести. Беременным с острым пиелонефритом рекомендовано выполнение общего анализа крови и биохимического анализа крови для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек.
Диагностика и показания к дренированию
При остром пиелонефрите рекомендовано ультразвуковое исследование почек с целью исключения обструкции верхних мочевых путей и наличия конкрементов. При подозрении на деструктивный процесс или при невозможности уточнения диагноза по данным УЗИ рекомендована магнитно-резонансная томография.
При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики беременным с острым пиелонефритом рекомендовано повторное УЗИ или МРТ почек для выявления осложнений. Согласно клиническим рекомендациям по мочекаменной болезни, для беременных первой линией диагностики является УЗИ почек и мочевыводящих путей, второй линией — МРТ, третьей линией — СКТ по низкодозовому протоколу.
В соответствии с приказом Минздрава, беременным пациенткам с осложнениями инфекции мочевых путей с целью своевременной коррекции нарушений уродинамики рекомендована консультация врача-уролога.
Хирургические методы лечения включают экстренное дренирование почки для восстановления пассажа мочи с помощью мочеточникового стента. При невозможности установки мочеточникового стента показана установка нефростомы. Беременным с острым пиелонефритом в стадии гнойного воспаления, при невозможности дренирования почки малоинвазивным методом, отрицательной динамике на фоне адекватной антибактериальной терапии и функционирующей нефростомы рекомендовано открытое оперативное лечение для радикального устранения источника инфекции.
Лабораторные диагностические исследования (клинические рекомендации «Инфекция мочевых путей при беременности», коды по МКБ: O23, O23.0–O23.4, O23.9, O86.2, O86.3):
- Рекомендовано беременным с подозрением на ИМП выполнить общий (клинический) анализ мочи.
- Рекомендовано выполнить микробиологическое (культуральное) исследование мочи для выявления роста возбудителя.
- При остром пиелонефрите рекомендована оценка объема мочи и исследование уровня креатинина в крови для ранней диагностики ОПП и стратификации его тяжести.
- Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови и биохимического (общетерапевтического) анализа крови для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек.
Независимо от причины, при отрицательной динамике на фоне адекватной антибактериальной терапии рекомендована функционирующая нефростома. Открытое оперативное лечение для радикального устранения источника инфекции также рекомендуется. Установка мочеточникового стента или нефростомы беременной пациентке с мочекаменной болезнью показана при наличии рефрактерного болевого синдрома или гидронефроза с признаками системной инфекции с целью профилактики острого обструктивного пиелонефрита.
В критериях оценки качества медицинской помощи согласно клиническим рекомендациям «Инфекция мочевых путей при беременности» не указано не только стентирование, но и участие уролога. В перечень критериев входят: выполнение общего (клинического) анализа мочи, микробиологического (культурального) исследования мочи, ультразвукового исследования почек, общего и биохимического анализа крови, а также проведение терапии антибактериальными препаратами системного действия.
Динамика отношения к стентированию
Если оценить динамику отношения к стентированию беременных за последние восемь лет, то число сторонников нестентирования среди урологов снизилось с 49% до 45%. Среди гинекологов этот показатель составляет около 15%. На слайде представлен клинический случай: после удаления стента, который был установлен без какой-либо симптоматики, у пациентки отмечалось улучшение самочувствия.
Клинический случай и его разбор
Докладчик переходит к клиническому случаю. Пациентка Х., 23 лет, срок беременности 32 недели. С детства страдает хроническим пиелонефритом. В 18-летнем возрасте перенесла двустороннюю уретероцистонеостомию по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Обострения пиелонефрита возникают до двух раз в год.
На 20-й минуте пациентка получала консервативную терапию в условиях реанимации в течение четырёх дней. Несмотря на предоперационную подготовку, был установлен диагноз: острый гнойный пиелонефрит, уросепсис, ДВС-синдром. Пациентка была взята на ревизию почки; интраоперационно выявлены апостематозный пиелонефрит и карбункулы правой почки. Отмечается, что пациентка получала антибиотикотерапию по поводу хронического пиелонефрита, которая не только не помогла, но, возможно, усугубила её состояние.
Далее обсуждается чувствительность и специфичность УЗИ в оценке уродинамики у беременных. По данным литературы, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) в третьем триместре у бессимптомных беременных показало достоверное различие, однако не может быть использовано для оценки обструкции у этой категории пациенток. Исследование верхних мочевых путей, основанное на 316 ультразвуковых исследованиях и 138 урографиях, подтверждает высокую частоту дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) при беременности, в том числе при отсутствии нарушения пассажа мочи. В периодической литературе не обнаружено хорошо спланированных исследований, которые бы показывали эффективность стентирования по сравнению с несентированием у беременных.
В качестве иллюстрации приводится отзыв пациентки, которая каждую неделю сдавала общий анализ мочи в консультации, и результаты были плохие. Уролог утверждал, что для стента это нормально. За две недели до родов самочувствие ухудшилось, и по результатам осмотра было принято решение удалить стент. Стент оказался забитым солями. После удаления стента боли ушли на второй день, и до самых родов пациентка ходила без стента.
Ссылаясь на исследование Burke и Washowich (1998), докладчик отмечает, что у беременных во втором и третьем триместре средняя частота мочеточниковых выбросов составила 5,5 выбросов в минуту, а средняя разница в частоте между правой и левой сторонами — 42%. В контрольной группе небеременных эти показатели составили 7,6 выбросов в минуту и 11% соответственно. Группы достоверно различались по симметрии выбросов (p < 0,02). Одностороннее отсутствие выбросов отмечено у 4 беременных и ни у одного из контрольной группы. Таким образом, поток мочи может изменяться при беременности, имитируя обструкцию мочеточника у некоторых женщин в положении на спине во втором и третьем триместре.
В крупных обзорах сообщается, что в 94% случаев симптоматического гидронефроза у беременных не потребовалось никаких дренирующих вмешательств. Ещё более показательное исследование: из 30 000 с половиной женщин, рожавших в период с 1980 по 2001 год, только 56 были госпитализированы по поводу симптоматического гидронефроза. Консервативное лечение привело к разрешению симптомов у 93% женщин, стентирование потребовалось лишь 7%. Средний период госпитализации в группе консервативной терапии составил 7 суток, в группе дренирования — 8–16 суток.
Согласно ретроспективному анализу, от 95 до 98% пациенток были пролечены консервативно. В других лечебных учреждениях данные по продолжительности госпитализации пересекаются с представленным исследованием, однако в данном случае у стентированных пациенток срок госпитализации составил около трёх недель, без стента — около двенадцати суток. При проспективном обследовании пациенток рандомизировали по месту госпитализации: урологическое отделение и акушерский стационар. В урологическом отделении пациенты находились около 20 суток, в акушерском стационаре — не более 9 суток. Частота стентирования у пациенток, изначально поступивших в урологический стационар, составила более 72%, у акушерских пациенток — чуть более 8%. Пациентки, пролеченные в урологическом отделении, повторно обращались не менее 4 раз с клиникой острого пиелонефрита, в том числе для замены дренажей, тогда как пациентки, лечившиеся в акушерском стационаре, чаще всего не требовали повторной госпитализации.
Итоги и выводы по ведению пациенток
Дилатация верхних мочевых путей у беременных является физиологическим состоянием, не требующим коррекции. На сегодняшний день в России отмечается гипердиагностика инфекции мочевых путей у беременных, что приводит к необоснованно широкому применению антибактериальной терапии. Дренирующие вмешательства у беременных должны выполняться строго по показаниям.
Дренирование верхних мочевых путей у беременных не является первой линией лечения гестационного пиелонефрита и мочекаменной болезни. Данный подход противоречит действующим клиническим рекомендациям.
Бездренажное ведение эффективно у подавляющего числа пациенток с гестационным пиелонефритом. Этот подход сокращает длительность госпитализации, а также число повторных госпитализаций и амбулаторных обращений.
В рамках ретроспективного анализа за 2016–2018 гг. была оценена частота стентирования при гестационном пиелонефрите.
Резюме:
- Дилатация верхних мочевых путей у беременных является физиологическим состоянием, не требующим коррекции.
- На сегодняшний день в России отмечается гипердиагностика инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у беременных, что ведет к необоснованно широкому применению этиотропной антибактериальной терапии и дренирующих вмешательств.
- Дренирование верхних мочевых путей у беременных не является первой линией лечения гестационного пиелонефрита и мочекаменной болезни и противоречит действующим клиническим рекомендациям.
- Бездренажное ведение эффективно у подавляющего числа пациенток с гестационным пиелонефритом; данный подход сокращает длительность госпитализации и число повторных госпитализаций и амбулаторных обращений.
