Гребенкин Е.В. - Иммуногистохимическое исследование - «панацея»?

---

Иммуногистохимическое исследование в уропатологии: от теории к клиническим ловушкам

По материалам выпуска проекта «УроСкоп» с участием к.м.н., уролога, врача-патологоанатома Евгения Валерьевича Гребенкина.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) за последние десятилетия настолько прочно закрепилось в патоморфологии, что современную онкоморфологию невозможно представить без этого метода. Если раньше основной задачей ИГХ была простая диагностика (определение гистологического типа опухоли), то сегодня перед методом стоят задачи прогностического характера и выбора тактики лечения (определение показаний к таргетной или иммунотерапии).

Однако, несмотря на кажущуюся «сказочность» метода (одно-два антитела — и диагноз готов), на практике специалисты часто сталкиваются с ситуациями, когда ИГХ не дает однозначного ответа или результаты не соответствуют клинической картине. Чтобы понять причины «осечек», необходимо разобраться в нюансах процесса.

Теоретический фундамент: «Матчасть» для клинициста

В основе ИГХ лежит специфическое связывание антигенов ткани с антителами. Принципиально важно понимать разницу между используемыми инструментами:

• Моноклональные антитела: Продукт одного клона В-лимфоцитов. Они обладают высокой специфичностью и постоянством свойств от партии к партии, но могут иметь меньшую чувствительность.
• Поликлональные антитела: Смесь антител к разным эпитопам одного антигена. Они более чувствительны, но чаще дают фоновое окрашивание и менее специфичны.

Критическое значение для клинициста имеет преаналитический этап. Ошибки здесь фатальны, так как никакой, даже самый совершенный метод окрашивания, не исправит испорченный материал.

1. Фиксация: Золотой стандарт — 10% забуференный формалин. Идеальное время фиксации — 24 часа. Передержка материала в формалине затрудняет демаскировку антигенов.
2. Декальцинация: При работе с костной тканью (метастазы) жесткое воздействие кислот может разрушить ДНК и эпитопы, что приведет к ложноотрицательным результатам ИГХ. Требуется щадящий режим.
3. Температура: Нарушение температурного режима при сушке стекол может исказить результаты.

Практические аспекты: Предстательная железа

Простата — орган с узким спектром злокачественных опухолей, но широчайшим спектром доброкачественных состояний, имитирующих рак (аденоз, атрофия, постатрофическая гиперплазия).

Стандарт диагностики: Обычно используется комбинация базальноклеточных маркеров (высокомолекулярные цитокератины, p63) и маркера AMACR (P504S).

• Ацинарная аденокарцинома характеризуется потерей базальных клеток (p63 negative) и экспрессией AMACR.
• Доброкачественные железы сохраняют базальный слой.

Ловушки и «подводные камни»:

• Коварство AMACR: Этот маркер может окрашивать и доброкачественные структуры (слабо, очагово), и PIN (простатическую интраэпителиальную неоплазию). Более того, AMACR не специфичен для простаты — он экспрессируется при папиллярном раке почки и раке толстой кишки.
• Проблема аденоза: Очаговое скопление мелких ацинусов (аденоз) может имитировать рак. Критический факт: в 18% случаев аденоз может не демонстрировать экспрессию базальных клеток при ИГХ. В материале биопсии это создает высокий риск гипердиагностики рака.
• Лечебный патоморфоз: После гормональной или лучевой терапии рак простаты меняет свои свойства. Опухоль может терять экспрессию PSA, но маркер NKX3.1 (наиболее чувствительный и специфичный) обычно сохраняется.
• Редкие сценарии: Существуют аденокарциномы, экспрессирующие p63 (что нетипично), и, наоборот, базальноклеточные карциномы, которые позитивны на базальные маркеры, но имеют злокачественный характер роста (инвазия, периневральное распространение).

Мочевой пузырь и уротелий

Оценка уротелия считается одной из самых сложных задач из-за проблем с ориентацией материала (особенно после ТУР).

Диагностика Carcinoma in situ (CIS): Классический иммунофенотип CIS: диффузное окрашивание CK20 на всю толщу пласта, потеря CD44 и аберрантная (мутантная) экспрессия p53. Реальность: Классическая картина («full house») встречается далеко не всегда. Исследования показывают, что лишь в 65% случаев CK20 окрашивает весь пласт. Поэтому диагноз CIS — это прежде всего морфология, а ИГХ — вспомогательный метод.

Дифференциальная диагностика аденокарциномы: Первичная аденокарцинома мочевого пузыря встречается редко. В первую очередь необходимо исключить прорастание из соседних органов (колоректальный рак, рак простаты, гинекология). Морфологически и иммуногистохимически (даже с маркером CDX2) они могут быть неотличимы. Здесь решающую роль играет клинический анамнез, предоставленный урологом.

Ловушка полиомавируса (BK-вирус): У пациентов с иммунодефицитом (особенно после трансплантации почки) полиомавирус может поражать уротелий. Появляются так называемые «клетки-ловушки» (decoy cells) с крупными темными ядрами, которые имитируют рак in situ. Опасность: При ИГХ эти клетки могут давать выраженную экспрессию p53 и высокий индекс Ki-67, что ложно направляет патолога в сторону онкологии. Ключ к диагнозу — знание о факте трансплантации в анамнезе.

Почка

Классификация опухолей почки стремительно меняется благодаря молекулярной генетике (например, упразднено деление папиллярного рака на тип 1 и 2).

Диагностические нюансы:

• PAX-8: Традиционно считается маркером почечноклеточного происхождения. Однако в 15% случаев уротелиальная карцинома лоханки также экспрессирует PAX-8. При массивном прорастании рака лоханки в паренхиму почки это может привести к неверному диагнозу почечноклеточного рака. Требуется расширенная панель (GATA3, p63).
• Саркоматоидный рак vs Ангиомиолипома: Высокозлокачественный почечноклеточный рак может терять эпителиальные маркеры (цитокератины) и становиться похожим на эпителиоидную ангиомиолипому (которая имеет неопределенный злокачественный потенциал). Обе опухоли могут иметь некрозы и рабдоидные клетки.

Яички

Группа опухолей яичка крайне разнообразна. ИГХ помогает, но и здесь нет абсолютных маркеров.

• SALL4: Базовый маркер герминогенных опухолей. Но он не специфичен и может экспрессироваться в некоторых эпителиальных раках (например, желудка) и неэпителиальных опухолях.
• Бета-катенин: Используется для дифференцировки опухолей из клеток Сертоли (диффузное ядерное окрашивание) и клеток Лейдига. Но около 50% опухолей Лейдига также могут давать ядерную реакцию, хотя и очаговую.

Заключение

Главный вывод для практикующих врачей заключается в том, что иммуногистохимия не является «волшебной палочкой». Это мощный, но зависимый от множества факторов инструмент. Субъективность оценки, качество фиксации, гетерогенность опухолей — все это влияет на результат.

Как точно заметил эксперт в уропатологии Эдди Фридман:

«Опухоли книг не читают».

Они могут иметь неклассический иммунофенотип, терять экспрессию ожидаемых маркеров или приобретать новые. Поэтому фундаментом диагностики всегда остаются морфологические признаки (оценка препарата глазом патолога) и тесное взаимодействие клинициста и морфолога, включая предоставление полных клинических данных.