Хабиб Д.С. - Инновационные подходы к лечению МКБ

Современные инновации и гибридные подходы в перкутанной нефролитотрипсии: от роботизированной пункции до мультидоступных техник

Эволюция систем «все-в-одном» и мини-перк

Современная урологическая хирургия переживает этап трансформации, где разрозненные инструменты объединяются в единые технологические комплексы для повышения эффективности и безопасности операций. Ключевым направлением развития является создание систем «все-в-одном», таких как всевидящая игла, оснащенная последовательно дилататором и кожухом. Данная технология позволяет исключить необходимость поэтапной замены инструментов по проводнику, что существенно сокращает время процедуры и снижает риск травматизации тканей при манипуляциях с проводниками. Инициаторами внедрения подобных подходов являются признанные эксперты в области минимально инвазивной хирургии, включая Джекмана и Ламу, которые еще в 1996 году разработали концепцию мини-перкутанного доступа (мини-перк), используя катетеры для центрального венозного доступа и пилавай-кожухи. Их опыт подтверждает надежность эволюции этих технологий от экспериментальных моделей до потенциально рутинных методик в клинической практике.

Роботизированная навигация и автономные системы

Особое внимание уделяется интеграции роботизированных систем в этапы пункции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Традиционные методы, включая фьюжн-технологии на аппаратах Fujifilm Arieta, сочетающие совмещение изображений и трекинг иглы под контролем хирурга, дополняются роботизированными решениями. В частности, внедряются системы с роботизированной рукой, оснащенной УЗИ-датчиком, которая автоматически настраивает оптимальный угол пункции. Исследование Базини, представленное в рамках конференции X-Viva, продемонстрировало эффективность таких систем при моделировании четверти тела. В ходе исследования проводилась КТ с контрастированием, сегментация и создание 3D-модели для расчета траектории. Специализированный УЗИ-датчик синхронизировался с КТ-изображением, позволяя хирургу выполнять пункцию под углом от 20 до 30 градусов, заданным роботом. Результаты показали, что как у опытных экспертов, так и у молодых хирургов количество провальных попыток при использовании роботизированной навигации было практически нулевым по сравнению с пункцией свободной рукой.

Дополнительно применяются ассистирующие роботы типа ANTX, использующие искусственный интеллект для настройки траектории и глубины пункции по методу «bullseye». Хирург выбирает целевую чашечку на рентгеновском изображении, после чего робот фиксируется на столе и автоматически рассчитывает оптимальный угол. Система визуализирует на экране выделенную траекторию, расстояние до цели и отклонение иглы в реальном времени. Полностью автономные роботизированные системы, такие как робот-монарх, позволяют управлять всеми манипуляциями с помощью джойстика без непосредственного удержания инструментов хирургом. В демонстрациях антиретроградного доступа три рабочие руки робота выполняют различные функции: две руки удерживают гибкий инструмент для дробления камней вблизи рукоятки кожуха, а третий инструмент управляет аспирирующим кожухом с полностью свободным просветом. Это обеспечивает активную аспирацию фрагментов без помех со стороны инструментов, снижает риски пиеловенозного рефлюкса и предотвращает повышение давления в ЧЛС, что критически важно для безопасности пациента.

Гибридные методики и мультидоступные техники

Вопросы лечения множественных и коралловидных камней решаются через развитие мультидоступных техник и гибридных подходов. Сравнительный анализ показал, что стандартный перкутанный доступ (перк) вызывает риск кровотечения, требующего переливания крови, на 40% выше по сравнению с миниперком. Кроме того, стандартный доступ оказывает значительное негативное влияние на функцию почки, особенно у пациентов с исходной хронической болезнью почек (ХБП), диабетом и гипертонией. В то же время использование мультидоступа через мини-перк демонстрирует отсутствие влияния на почечную функцию, хотя эргономика такой операции сложна и пугает многих хирургов из-за высоких рисков.

Эндоскопическая сукция (ESI) и гибкие инструменты позволяют достичь чашечек, недоступных для стандартного перкутального доступа, в частности средних чашечек, минимизируя риск упущения фрагментов камней. При ретроградном доступе процент достижения составляет 94%, при антеградном — 74%, а совместное использование позволяет достичь 100% результата. Однако классический комбинированный подход требует двух хирургических команд, двух стоек, двух инструментов и двух лазеров, что создает значительные технические сложности и требует большого пространства в операционной.

В качестве альтернативы предлагается гибридная методика, условно обозначаемая как FPNL (совмещение перкутального доступа с использованием гибкого цистоскопа и системы прямой сукции DIS — Direct Inscope Suction). Данная техника позволяет использовать короткий гибкий цистоскоп вместо длинного уретерореноскопа, что улучшает эргономику работы хирурга. Смена инструментов происходит на одной стойке с одним лазером, что исключает необходимость привлечения второй команды. В клинической практике успешно применяются многоразовые гибкие цистоскопы (например, модели VC), которые позволяют не только проводить дробление и аспирацию, но и устанавливать торцевой мочеточник или катетер тем же инструментом без необходимости перевода пациента в литотомическое положение. Это особенно актуально для мужчин, позволяя выполнять манипуляции в положении на спине с последующим переворотом или продолжением работы в том же положении при выполнении перкутального доступа.

Клиническая эффективность и перспективы внедрения

Клинический пример демонстрирует успешное удаление крупного коралловидного конкремента за одну сессию с использованием комбинации мини-перка и гибкого цистоскопа компании VISI. Контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), выполненная на следующий день, подтвердила полную очистку лоханочно-чашечной системы. Технология обеспечивает отличный визуальный контроль и эффективное отмывание фрагментов через кожух цистоскопа. Несмотря на высокую эффективность и перспективность метода FPNL, на данный момент отсутствуют масштабные исследования, поэтому рекомендовано проведение рандомизированных мультицентровых исследований для подтверждения долгосрочных результатов и безопасности данной техники перед ее широким внедрением в клиническую практику.