Ходырева Л.А., Дехнич А.В., Раснер П.И. - Итоги Европейской Ассоциации Урологов

Итоги конгресса EAU 2025-2026: Антибиотикорезистентность, новые классификации и стратегии профилактики

Эпидемиологическая ситуация и актуальность антибиотикорезистентности в России

Проблема антибиотикорезистентности (АБР) перестала быть теоретической угрозой и превратилась в критический вызов для современной урологической практики. На фоне затяжных праздников и возвращения к рутинной работе, итоги Конгресса Европейской Ассоциации Урологов (EAU), прошедшего в Лондоне, продемонстрировали, что мир медицины столкнулся с серьезным сдвигом в парадигме лечения инфекций мочевых путей (ИМП). Если в 2024 году рекомендации во многом повторяли предыдущие, то стандарты 2025–2026 годов ознаменовались радикальным пересмотром подходов, продиктованным не столько появлением новых препаратов, сколько исчерпанием эффективности старых.

В России ситуация с резистентностью уропатогенов оценивается как крайне напряженная. Многолетние мониторинговые исследования, такие как серия ДАРМИС (проводимая с 1998 года), предоставляют уникальную возможность отслеживать динамику чувствительности возбудителей. Эти данные, сопоставимые по методологии и охвату пациентов на протяжении почти 30 лет, рисуют пессимистичную картину для эмпирической терапии многими классическими антибиотиками.

Ключевые данные по резистентности Escherichia coli (основного возбудителя ИМП) в России:

• Фторхинолоны: Суммарная резистентность к ципрофлоксацину и другим представителям группы достигает 31%. У взрослых пациентов этот показатель часто превышает средние значения, что делает эмпирическое назначение фторхинолонов при внебольничных ИМП неоправданным риском. Более четверти пациентов могут не получить клинического эффекта от стандартной терапии.
• Цефалоспорины 3-го поколения: Уровень резистентности составляет около 26%. Важно понимать, что проблема не ограничивается урологией. Чрезмерное использование цефалоспоринов широкого спектра действия для лечения других инфекций (например, пневмоний) создает селективное давление, которое приводит к формированию устойчивых штаммов, влияющих на эффективность терапии ИМП.
• Ко-тримоксазол (Бисептол): Резистентность превышает 30% на протяжении более двух десятилетий. Несмотря на наличие триметоприма в некоторых европейских рекомендациях, в российских реалиях этот препарат абсолютно не подходит для эмпирической терапии из-за высокой вероятности неудачи.
• Ампициллин и амоксициллин: Из-за высокой частоты выработки бета-лактамаз эти препараты исключены из схем лечения ИМП. Амоксициллин/клавуланат демонстрирует низкую активность при неосложненных инфекциях нижних мочевых путей, за исключением отдельных случаев острого цистита, где интерпретационные критерии могут быть мягче.

В этих условиях остаются лишь две группы пероральных препаратов, сохраняющих чувствительность на уровне более 90%: фосфомицин и нитрофураны. Их уникальное положение объясняется узким спектром применения: они практически не используются для лечения тяжелых системных инфекций (таких как пневмония или сепсис), что минимизирует селективное давление на микрофлору и замедляет развитие резистентности.

Фармакокинетика фосфомицина и микробиологические нюансы интерпретации

Фосфомицин трометамол закрепился в качестве препарата выбора первой линии благодаря уникальному сочетанию фармакокинетики, эффективности и безопасности. Понимание механизмов его действия необходимо для корректной интерпретации микробиологических данных и обоснования назначения препарата пациентам.

Высокие концентрации в мочевых путях После перорального приема однократной дозы 3 г фосфомицин быстро всасывается и выводится почками в неизмененном виде. Концентрация препарата в моче достигает пика (почти 4500 мг/л) уже через 2–3 часа. Это значение многократно превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для большинства уропатогенов, включая E. coli. Даже если штамм обладает пограничной чувствительностью (например, МПК 32 мг/л), создаваемая в мочевом пузыре концентрация препарата гарантированно обеспечивает бактерицидный эффект. Исследования показывают, что уничтожение колоний E. coli наступает уже через 2 часа после приема.

Длительное сохранение терапевтической концентрации Уникальной особенностью фосфомицина является его пролонгированное действие. Бактерицидная концентрация препарата сохраняется в организме более 48 часов после однократного приема. Это позволяет достичь эффекта, сопоставимого с многодневными курсами других антибиотиков, но с однократным приемом, что критически важно для комплаентности пациента.

Нюансы интерпретации резистентности В медицинской литературе иногда встречаются данные о росте резистентности к фосфомицину (например, с 2% до почти 10% в некоторых публикациях). Однако клинические фармакологи подчеркивают, что это не биологический сдвиг, а следствие изменения интерпретационных критериев.

• Российские и европейские рекомендации гармонизируются, ужесточая критерии чувствительности (сдвиг МПК с 8–16 мг/л до 32 мг/л).
• При использовании американских критериев (где штамм считается устойчивым только при МПК >128 мг/л), резистентность к фосфомицину в России составляет всего 1%.
• Биологически развитие резистентности к фосфомицину энергетически затратно для бактерии. При отмене препарата «дикие» (чувствительные) штаммы вытесняют резистентные из популяции, что делает фосфомицин одним из самых «устойчивых» к развитию АБР препаратов.

Безопасность микробиома В отличие от цефалоспоринов и фторхинолонов, фосфомицин в течение 7 дней после приема не оказывает негативного влияния на нормальную флору кожи и кишечника. Это снижает риск развития суперинфекций, таких как Clostridioides difficile, и не провоцирует рост условно-патогенных микроорганизмов, что особенно важно при длительном наблюдении пациентов.

Новая классификация ИМП и подход к грибковым инфекциям

Европейская ассоциация урологов (EAU) в рекомендациях 2025–2026 годов совершила концептуальный отказ от традиционного деления инфекций на «осложненные» и «неосложненные». Эта классификация, существовавшая десятилетиями, оказалась недостаточно точной для отражения тяжести состояния пациента и выбора тактики лечения.

Новая терминология: Локализованная vs Системная инфекция

• Локализованная инфекция: Синоним острого цистита. Это инфекция нижних мочевых путей, протекающая с типичной клинической картиной (дизурия, ургентные позывы, боль), но без признаков системного воспаления (гипертермии, лихорадки, озноба).
• Системная инфекция: Включает все состояния с признаками генерализации процесса. К ним относятся острый пиелонефрит, острый простатит, эпидидимит, а также любые инфекции, сопровождающиеся лихорадкой и симптомами интоксикации. Важно отметить, что пиелонефрит теперь однозначно относится к системным инфекциям, что требует более агрессивной терапии и, возможно, парентерального введения препаратов.

Грибковые инфекции: Новая глава в рекомендациях Впервые в руководствах EAU выделена отдельная глава, посвященная лечению грибковых ИМП. Это отражает растущую тревогу по поводу увеличения доли грибковых патогенов, особенно среди госпитализированных пациентов.

• Возбудители: Candida albicans остается преобладающим возбудителем (до 70% случаев). Однако наблюдается четкий сдвиг в сторону неальбикансных видов: C. glabrata и C. tropicalis вместе составляют до 35% изолятов. Особую опасность представляет Candida auris — высокорезистентный патоген с высокой летальностью, хотя и встречающийся пока редко.
• Бессимптомная фунгурия: У 2–11% пациентов с наличием кандид в моче отсутствуют симптомы инфекции. В амбулаторной практике это чаще всего контаминация, не требующая лечения. Однако у госпитализированных пациентов, особенно в ОРИТ, получавших широкие спектры антибиотиков, истинная грибковая инфекция встречается чаще.
• Лечебная тактика: Флуконазол остается препаратом первой линии. Однако резистентность к нему встречается у 15% изолятов (до 30% у длительно лежащих пациентов). При резистентности к флуконазолу выбор препаратов ограничен: в России доступен только амфотерицин B (список Б), так как флукитозин, применяемый в Европе, недоступен.

Стратегии лечения острого цистита и асимптоматической бактериурии

Острый цистит (локализованная инфекция) Стратегия лечения направлена на быстрое купирование симптомов при минимальном воздействии на микрофлору.

• Препараты первой линии: Фосфомицин (3 г однократно) и нитрофураны (нитрофурантоин).
• Фосфомицин: Преимущество однократного приема обеспечивает максимальную комплаентность. Рекомендуется принимать препарат вечером, желательно после опорожнения мочевого пузыря, чтобы максимизировать ночную экспозицию препарата в мочевом пузыре.
• Нитрофурантоин: В рекомендациях EAU фигурирует микрокристаллическая форма нитрофурантоина, которую необходимо принимать 4 раза в сутки в течение 5 дней. Это снижает комплаентность по сравнению с фосфомицином. Макрокристаллическая форма (2 раза в сутки), более удобная для пациента, в России пока недоступна.
• Нитроксолин: Включен в рекомендации EAU как альтернативный препарат. Однако его эффективность в современных условиях не подтверждена крупными клиническими исследованиями последних лет. В РФ сохраняется риск резистентности и развития побочных эффектов, таких как полинейропатия (история из Японии, где препарат был изъят из-за тяжелых неврологических осложнений).
• Неэффективность монотерапии НПВС: Исследования показывают, что использование только нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) приводит к меньшему краткосрочному разрешению симптомов и большему использованию антибиотиков в отдаленном периоде по сравнению с первичной антибактериальной терапией. Идея «лечить по частям» (сначала НПВС, потом антибиотик) неэффективна. Антибиотикотерапия должна быть назначена сразу.

Асимптоматическая бактериурия (АБ) Концепция «стерильной мочи» устарела. Моча здорового человека не стерильна; она содержит собственный микробиом. Контаминация при сборе анализа — нормальное явление.

• Общие правила: АБ не является показанием для антибиотикотерапии в большинстве случаев. Лечение не улучшает прогноз, а лишь меняет флору на более агрессивную и способствует росту резистентности.
• Исключения:
  1. Беременные женщины: В РФ лечение АБ обязательно. В ряде европейских стран (Нидерланды, Германия, Великобритания) скрининг и лечение ставятся под сомнение из-за данных о низкой пользе (риск пиелонефрита при отсутствии лечения составляет всего ~2,5%), но российские стандарты требуют активного вмешательства.
  2. Планируемые урологические вмешательства: Пациенты, готовящиеся к операциям с повреждением слизистой мочевых путей (например, ТУР простаты), требуют профилактики.
• Критерии значимости: Исторический критерий Эдварда Касса (1956 г.) >10⁴ КОЕ/мл был установлен для беременных с диабетом. Сегодня, при наличии ярких клинических симптомов цистита, лечение может быть начато и при титрах 10²–10³ КОЕ/мл, если выделен очевидный патоген.

Профилактика инфекционных осложнений при биопсии предстательной железы

Биопсия предстательной железы является ключевым этапом диагностики рака простаты, но сопряжена с высоким риском инфекционных осложнений. Традиционная трансректальная биопсия (ТРБП) проходит через прямую кишку, что создает прямой путь для заноса кишечной флоры в простату.

Проблема трансректального доступа Исторически для профилактики использовались фторхинолоны (ципрофлоксацин). Однако резистентность E. coli к ципрофлоксацину после биопсии достигает 23–50%. Это привело к росту случаев сепсиса, бактериемии и госпитализации в ОРИТ. В связи с этим фторхинолоны исключены из рекомендаций по профилактике при трансректальном доступе.

Трансперинеальная биопсия: предпочтительный метод Трансперинеальная биопсия (через кожу промежности) исключает контакт с прямой кишкой. Исследования показывают, что риск инфекционных осложнений при этом методе значительно ниже (35 случаев на 2000 пациентов против 76 при трансректальном доступе). При низком риске антибактериальная профилактика может не требоваться или быть минимальной.

Фосфомицин как препарат выбора для профилактики Для трансректальной биопсии, где риск остается высоким, фосфомицин демонстрирует превосходные результаты:

• Эффективность: Исследования показывают, что фосфомицин значительно снижает риск септических осложнений по сравнению с фторхинолонами.
• Фармакокинетика в простате: Фосфомицин обладает высокой пенетрацией в ткань предстательной железы и семенные пузырьки. Концентрация препарата в железе возрастает в 4 раза, а в жидкости семенных пузырьков — в 7 раз к 4-му дню после приема.
• Профилактика биопленок: Экспериментальные данные показывают, что однократный прием фосфомицина за день до установки стента снижает риск образования бактериальной биопленки на 75% (с 51% до 16%) даже у пациентов с сахарным диабетом.
• Рекомендации: EAU и Минздрав РФ (с 2024 года) включают фосфомицин трометамол в качестве препарата первой линии для антибактериальной профилактики перед трансректальной биопсией предстательной железы.

Заключение

Антибиотикорезистентность требует от урологов пересмотра подходов к терапии ИМП. Эмпирическое назначение фторхинолонов и ко-тримоксазола в России неэффективно и опасно. Фосфомицин и нитрофураны остаются основой лечения неосложненных ИМП, при этом фосфомицин благодаря однократному приему и высокой концентрации в моче является препаратом выбора.

В хирургической урологии переход на трансперинеальную биопсию и использование фосфомицина для профилактики трансректальной биопсии позволяют существенно снизить риск тяжелых инфекционных осложнений. Концепция «стерильной мочи» устарела; асимптоматическая бактериурия не требует лечения, за исключением беременных и пациентов, готовящихся к инвазивным урологическим процедурам. Соблюдение этих принципов не только улучшает результаты лечения конкретных пациентов, но и замедляет глобальный рост антибиотикорезистентности.