Ходырева Л.А., Ширанов К.А. - Качество жизни мужчины. На пути к успеху!

Качество жизни мужчин при расстройствах мочеиспускания: актуальные изменения в рекомендациях 2026 года

Обновления европейских клинических рекомендаций 2026 года и новые подходы к диагностике

В 2026 году в европейские клинические рекомендации по ненейрогенным расстройствам мочеиспускания у мужчин были внесены существенные дополнения, которые отражают накопленный клинический опыт и новые данные исследований. В отличие от рекомендаций 2024–2025 годов, которые практически не претерпели изменений, обновленная версия включает новые разделы, касающиеся онкологической настороженности, консервативной терапии и хирургических подходов.

Одним из ключевых нововведений стал раздел, посвященный риску выявления внутрипротокового рака предстательной железы после инцизионной лазерной энуклеации (HoLEP) доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Статистические данные показывают, что частота выявления рака в таких случаях составляет 5,4% (142 случая из более чем 2500 операций). Это вынуждает урологов уделять повышенное внимание гистологическому исследованию удаленного материала и учитывать данный риск при информировании пациентов. Европейские коллеги рекомендуют отслеживать этот показатель, опираясь на данные китайских исследований, и ожидать дальнейшего накопления доказательной базы.

В разделе консервативного лечения симптомов нижних мочевых путей (СНМП) повысилась оценка эффективности β3-агонистов, таких как миртабегрон. Изначально разработанные для лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) у женщин, эти препараты доказали свою эффективность и у мужчин, как в виде монотерапии, так и в комбинации. Клинический эффект включает значительное снижение частоты императивных позывов, уменьшение эпизодов недержания мочи, увеличение объема单次 мочеиспускания и сокращение общего количества мочеиспусканий в сутки. Кроме того, появились данные о положительном влиянии β3-агонистов на сексуальную функцию мужчин и улучшение эректильной дисфункции, что требует дальнейшего изучения. Также β3-агонисты теперь рекомендуются для профилактики рецидивирующих инфекций мочевых путей. Особое внимание уделяется комбинированной терапии: сочетание миртабегрона с солифенацином или тамсулозином демонстрирует синергетический эффект при лечении СНМП у пациентов с ДГПЖ и без нее.

В хирургическом лечении ДГПЖ акцент сместился с выбора конкретной технологии на выбор хирургического подхода. Несмотря на широкое разнообразие методов — от трансуретральной резекции (ТУР) и инцизионной энуклеации до лазерных технологий, инъекционно-паровой терапии и абляционных методов, — большинство клинических исследований ограничено пациентами с объемом предстательной железы до 80 см³. Для пациентов с большими объемами (150–200 см³) четких рекомендаций пока нет, хотя опытные хирурги успешно применяют эндоскопические методы и в этих случаях. Новым методом, включенным в рекомендации 2026 года, стало применение баллонной дилатации с использованием катетеров, покрытых покликсетоксолом. Эта технология, заимствованная из сосудистой хирургии, открывает новые возможности для малоинвазивного лечения. Дополнительно обновлены рекомендации по лечению недержания мочи, включая вопросы диагностики гипоактивного мочевого пузыря и нарушения мочеиспускания у молодых мужчин.

Этиопатогенез ДГПЖ: роль хронического воспаления и оксидативного стресса

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является гистологическим диагнозом, клинически проявляющимся симптомами нижних мочевых путей из-за инфравезикальной обструкции. Однако современная парадигма рассматривает ДГПЖ не просто как возрастное увеличение железы, а как многофакторное заболевание, в патогенезе которого ключевую роль играет хроническое воспаление.

Исследование MTOPS продемонстрировало, что до 40% пациентов с ДГПЖ имеют воспалительные инфильтраты в ткани предстательной железы, представленные лимфоцитами и макрофагами. Хроническое воспаление выступает не только как сопутствующий процесс, но и как предиктор плохого ответа на стандартную медикаментозную терапию. Механизм развития связан с избыточной выработкой активных форм кислорода (оксидативный стресс), который запускает неправильное деление клеток и способствует пролиферативной воспалительной атрофии. Этот процесс является пусковым механизмом канцерогенеза и нарушает локальный иммунитет (status loci). Баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов критически важен: при его нарушении запускаются каскады воспалительных реакций, усугубляющих симптомы ДГПЖ и влияющих на качество жизни пациента.

Качество жизни мужчин с СНМП напрямую зависит от тяжести симптомов. Легкие симптомы (около 85% случаев) часто не требуют медицинского вмешательства, так как не влияют существенно на повседневную активность. Однако у 25% пациентов симптомы носят средний или тяжелый характер, что приводит к значительному снижению качества жизни, потере работоспособности и необходимости дорогостоящего лечения. В России значительная часть пациентов получает медикаментозную терапию бесплатно, а высокотехнологичная хирургическая помощь оказывается по ОМС, что позволяет сохранять репродуктивное и общее здоровье населения несмотря на рост заболеваемости, обусловленный увеличением продолжительности жизни.

Диагностика и дифференциальный подход к ведению пациентов

Диагностический алгоритм при СНМП остается стабильным и включает сбор анамнеза, заполнение валидизированных опросников и инструментальные исследования. Золотым стандартом является использование шкалы IPSS (International Prostate Symptom Score) для оценки тяжести симптомов и шкалы качества жизни (QoL). При наличии жалоб на недержание мочи или симптомы ГМП применяются специфические опросники по недержанию и гиперактивному мочевому пузырю.

Лабораторная диагностика начинается с взятия крови на простатспецифический антиген (ПСА) до проведения ректального исследования и трансректального УЗИ, так как механическое воздействие на железу может временно повысить уровень ПСА. Пациента необходимо предупредить об исключении алкоголя, курения и сексуальной активности перед сдачей анализа. При подозрении на рак предстательной железы (по данным ПСА, ректального исследования или УЗИ) показана МРТ предстательной железы с контрастированием по протоколу PI-RADS.

Уродинамическая диагностика играет важную роль в выборе тактики лечения. Урофлоуметрия с определением остаточной мочи является базовым методом. Пороговое значение скорости потока мочи составляет 15 мл/с; значения ниже этой границы требуют углубленного обследования. Комплексное уродинамическое исследование, включающее опросники, урофлоуметрию и цистоманометрию, назначается в сложных случаях. Важно отметить, что цистоманометрия входит в систему ОМС, в то время как полный комплекс уродинамики часто требует оплаты вне ОМС.

Особое внимание следует уделять пациентам с гипоактивным детрузором. У части пациентов после операции по поводу ДГПЖ симптомы не разрешаются полностью из-за сопутствующей гипоактивности детрузора. При объеме остаточной мочи до 300 мл рекомендуется тактика «двойного мочеиспускания» (мочевыделение с последующим повторным натуживанием через некоторое время) и назначение альфа-блокаторов курсом от 4 до 12 месяцев. При объеме остаточной мочи 300 мл и более показана интермиттирующая катетеризация или установка постоянного катетера в сочетании с альфа-блокаторами.

Консервативная терапия: от фитопрепаратов к таргетному воздействию на воспаление

Современная консервативная терапия СНМП включает альфа-блокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы, антимускариновые препараты, β3-агонисты, а также фитопрепараты и биологически активные комплексы. Эффект от медикаментозной терапии развивается не мгновенно: для достижения клинического результата требуется от 6 недель до 6 месяцев.

Значительный интерес представляет использование препаратов на основе биологически активных компонентов, выделенных из насекомых. Препарат «Аденопросин», содержащий аллофероны (биокомплекс непарного шелкопряда), демонстрирует иммуномодулирующее и противовоспалительное действие. Аллофероны воздействуют на патогенетические механизмы хронического воспаления, снижая оксидативный стресс и нормализуя цитокиновый профиль.

Крупное многоцентровое исследование, включившее 6341 пациента из 221 клинического центра, подтвердило эффективность и безопасность «Аденопросина» при СНМП на фоне ДГПЖ и хронического простатита. После курса терапии у 90% пациентов отмечалось достоверное снижение симптомов простаты, у 91% — снижение баллов по шкале IPSS. У 67% пациентов улучшились показатели по шкале МИФ-5 (эректильная функция). Препарат эффективно купирует признаки воспаления в течение 6 месяцев, а достигнутый эффект сохраняется в течение года после окончания лечения. Монотерапия препаратом приводила к уменьшению объема предстательной железы и остаточной мочи, а комбинированная терапия была эффективна при тяжелых симптомах.

Другие исследования подтверждают, что курс «Аденопросина» длительностью 3 месяца коррелирует со значительным снижением ирритативной симптоматики и уменьшением количества лейкоцитов в секрете простаты. В сравнении с монотерапией антибиотиками при хроническом бактериальном простатите, добавление «Аденопросина» ускоряло купирование болевого синдрома и воспаления, а также способствовало более выраженному улучшению эректильной функции. Метаанализ данных 11 исследований (679 пациентов) показал, что включение данного биокомплекса в стандартную терапию хронического простатита и ДГПЖ достоверно улучшает СНМП и эректильную функцию.

Помимо «Аденопросина», в европейских рекомендациях упоминается кверцетин — полифенольный биофлавоноид с доказанным антиоксидантным и противовоспалительным действием. Комбинация тамсулозина и кверцетина демонстрирует большую клиническую эффективность, чем монотерапия тамсулозином. Препарат «Уроквель», содержащий кверцетин, цинк и другие компоненты, также рекомендуется для лечения воспалительных процессов в предстательной железе благодаря мощному антиоксидантному и антибактериальному эффекту. Цинк играет важную роль в поддержании сперматогенеза и репродуктивного здоровья.

Практические аспекты назначения и ответы на клинические вопросы

При назначении биологически активных добавок и фитопрепаратов врачам необходимо руководствоваться принципами доказательной медицины. Введение «белых списков» БАДов требует от врачей тщательного выбора препаратов, имеющих подтвержденную клиническую эффективность и безопасность. Препараты, такие как «Аденопросин» и «Уроквель», прошли клинические исследования на территории России, что позволяет рекомендовать их с уверенностью в их составе и действии. Курсовая терапия свечами «Аденопросина» составляет от 1 до 3 месяцев и может повторяться при необходимости, так как препарат имеет хороший профиль безопасности и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Вопросы качества жизни и сохранения эякуляции при хирургическом лечении ДГПЖ требуют индивидуального подхода. При обсуждении с пациентом вариантов лечения (ТУР, лазерная энуклеация, малоинвазивные методы) необходимо четко объяснять риски и преимущества каждого метода. Радикальность лечения, направленная на полное устранение обструкции и предотвращение рецидивов, часто является приоритетом для пациента, однако важно учитывать его личные предпочтения относительно сохранения эякуляции. Баланс между радикальностью операции и качеством жизни достигается через открытое информирование пациента и совместное принятие решений.

При несоответствии между субъективными жалобами пациента (высокие баллы по IPSS) и объективными данными (нормальная урофлоуметрия, малый объем остаточной мочи) необходимо проводить дополнительное обследование. Возможные причины включают гиперактивный мочевой пузырь, психогенные факторы или сопутствующие заболевания. В таких случаях рекомендуется консультация смежных специалистов (неврологов, психотерапевтов) и углубленная уродинамическая оценка. Доверие к пациенту является основой терапевтического альянса: жалобы пациента должны восприниматься всерьез, даже если они не полностью коррелируют с инструментальными данными, так как субъективное восприятие симптомов является ключевым показателем качества жизни.

Таким образом, современное ведение пациентов с ДГПЖ и СНМП требует комплексного подхода, учитывающего не только анатомические изменения, но и воспалительный компонент, психологическое состояние и индивидуальные потребности пациента в качестве жизни. Интеграция новых данных европейских рекомендаций, использование таргетной противовоспалительной терапии и внимательное отношение к субъективным жалобам позволяют достичь высоких клинических результатов и улучшить качество жизни мужчин.