Наш опыт лапароскопической реконструкции стриктур мочеточника

Лапароскопическая реконструкция стриктур мочеточника — от лоханочно-мочеточникового сегмента до ретровезикальной области — остаётся областью, где выбор методики определяется протяжённостью и характером рубцового поражения. За 13 лет выполнено 167 лапароскопических операций по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, из них 13 — с использованием буккального графта, который накладывали только при рецидивных стриктурах, никогда — на первичную.

• В структуре 13 вмешательств с буккальным графтом: 12 операций по поводу стриктур мочеточника, 6 — по методике «конец в конец», 5 — пластика уретеровезикального сегмента по Боари, 7 — неоцистоуретероанастомоз.
• Ключевые преимущества буккального графта — хорошая растяжимость ткани, антибактериальные свойства и прочность; первый опыт применения в 2015 году был, по сути, операцией отчаяния при рецидивной стриктуре у коллеги с выраженными рубцовыми изменениями после септического состояния.
• Графтовый лоскут, как правило, имеет несколько пирамидальную форму: основание обращено в сторону лоханки, вершина — в сторону мочеточника; лоскуты для замещения стриктуры мочеточника обычно ромбовидные, углы ромба располагают на уровне самого сужения, вершины — в сторону дистального и проксимального концов дефекта.
• Дополнительную васкуляризацию не применяли ни в области лоханочно-мочеточникового сегмента, ни в средней, ни в нижней трети мочеточника, в том числе не использовали васкуляризацию прядью большого сальника; окружающая мочеточник клетчатка всегда обеспечивает дополнительную васкуляризацию.
• Операции по методике полной тубуляризации не выполнялись — такого опыта нет; часть стенки сохраняли.
• При рецидивной стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента после перенесённого септического состояния применяли hand-assisted: лапароскопически разобраться в тканях было затруднительно; спустя семь лет после операции рецидивов и расширения верхних мочевых путей нет.
• При пластике ретровезикального сегмента по Боари (5 лапароскопических операций) анастомоз формировали по антирефлюксной методике с вшиванием мочеточника в лоскут; в одном наблюдении длительный пассаж мочи по забрюшинному дренажу был обусловлен неадекватной установкой стента — после адекватной установки и низведения стента пассаж прекратился.
• Стент обычно держат полтора-два месяца; у коллег сроки различаются — до трёх-четырёх месяцев или до месяца.
• Отдалённые результаты прослежены до 6 лет после операции при минимальном сроке 4 месяца; в ряде наблюдений отмечено расширение при сохраняемой проходимости контраста и отсутствии клиники пиелонефрита.