Мартов А.Г. — Ретроградная интраренальная хирургия МКБ: медикаментозные инновации

Доклад посвящён месту ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) в лечении мочекаменной болезни и медикаментозным подходам к дилатации мочеточника перед вмешательством. Главный вывод: предоперационный приём тамсулозина в течение не менее 7 дней статистически достоверно облегчает установку мочеточникового кожуха у непрестентированных пациентов, снижает частоту послеоперационных осложнений и увеличивает долю пациентов, свободных от камней.

• Заболеваемость МКБ растёт: первичная заболеваемость увеличилась с 1,4 до 14,8%; использование КТ вместо обзорного снимка приводит более чем в 10 раз к более частой первичной диагностике. Ретроградная гибкая нефроскопия стала использоваться чаще ПНА, включая мини-аналоги; показания расширяются (камни более 2 см), частота отсутствия камней — 91% после 1,45 операции на пациента.

• Трансуретральное вмешательство, в частности электрорезекция, — потенциально смертельная операция из-за работы в замкнутом пространстве и ирригации, способной вызвать системную воспалительную реакцию вплоть до бактериологического шока.

• Установка мочеточникового кожуха (диаметр 9,5–18 F, длина 20–55 см) облегчает проведение инструмента, улучшает ирригацию и эндовизуализацию, снижает внутрилоханочное давление и время операции, увеличивает SFR и служит профилактикой инфекционных осложнений.

• Повреждения мочеточника классифицируют по шкале Olivier Traxer (степени 1–3); предиктор тяжёлого повреждения — отсутствие предварительного стентирования JJ-стентом (p<0,0001), стентирование снижало риск в семь раз. Уролог должен адаптировать инструмент к мочеточнику, а не наоборот.

• Альфа-1D-адренорецепторы присутствуют в нижней трети мочеточника; тамсулозин блокирует альфа1A- и альфа1D-рецепторы, силодозин — только альфа1A, поэтому для пассивной дилатации подходит именно тамсулозин, принимаемый 7 дней и более до установки кожуха.

• В пилотном исследовании (9 пациентов) при приёме тамсулозина ≤ 7 дней кожух установлен у 2 из 3, при ≤ 14 и ≥ 21 дня — у всех.

• В исследовании 78 пациентов (рандомизировано 58) успешная установка кожуха — 20 (87%) против 17 (68%), p < 0,05; осложнения (Cl.-D. < 3 ст.) — 4 (17%) против 8 (32%), p < 0,05; частота отсутствия камней — 21 (91%) против 18 (72%), p < 0,05; по числу инъекций наркотических анальгетиков достоверных различий не получено.

• По шкале PULS в группе тамсулозина повреждений не было у 18 (78%) против 12 (48%), p < 0,05; осложнений выше второй степени по Clavien–Dindo не отмечено.

• Применялся Омник-ОКАС; продолжение приёма тамсулозина после операции достоверно повышает частоту отсутствия камней. По Кокрейновскому обзору альфа-блокаторы эффективнее в отношении фрагментов более 5 мм.

• Для локального воздействия на «непослушный» мочеточник используют введение дротаверина гидрохлорида через эндоскоп (2 мл / 40 мг в устье, экспозиция 3–4 минуты, затем остальной объём в зависимости от локализации камня).

• Ограничения исследований: отсутствие плацебо, отсутствие ослепления, одноцентровой характер, отсутствие отдалённых результатов.