Ахвледиани Н.Д. — Лекарственная терапия мужского бесплодия. Доказательно и убедительно!

Доклад посвящён доказательной базе лекарственной терапии мужского бесплодия с позиций европейских, американских и российских клинических рекомендаций. Главный вывод: гормональная терапия убедительна только при гипогонадотропном гипогонадизме, антиоксиданты утратили статус надёжной рекомендации, а полипептиды семенников могут применяться при всех формах мужского бесплодия.

• Идиопатическое бесплодие — самая частая причина (31% по данным этиологии, n=10469); далее следуют варикоцеле (15%), азооспермия (11,2%), гипогонадизм (8,9%), урогенитальные инфекции (8%), крипторхизм (7,8%).
• При гипогонадотропном гипогонадизме ФСГ (паузальный фоллитропин, рекомбинантный или высокоочищенный) — сильная рекомендация; разницы между формами нет. При идиопатическом бесплодии и олигозооспермии с нормальным ФСГ — слабая рекомендация; высокие дозы ФСГ — спорная позиция.
• При гипогонадотропном гипогонадизме с бесплодием лечение начинают с хронической гонадотропин-терапии, затем добавляют ФСГ — 75 МЕ с увеличением до 150 МЕ три раза в неделю. ФСГ улучшает количественные и качественные параметры спермы и снижает ДНК-фрагментацию.
• Антиоксиданты — теперь лишь слабая рекомендация: прежние метаанализы оказались низкокачественными, а исследование MOXI не показало улучшения параметров спермы и целостности ДНК; кумулятивные показатели живорождения через шесть месяцев — 15% против 24% в пользу плацебо.
• По рекомендациям ЕАУ 2025 при идиопатическом бесплодии не следует планово назначать антиоксиданты, пребиотики/пробиотики, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов или ингибиторы ароматазы (слабая рекомендация); по ингибиторам ароматазы доказательных данных практически нет.
• Российские рекомендации детализированы (дозировки и методики) и включают отечественный препарат Тестивелл — комплекс полипептидов семенников, уровень убедительности B, достоверности 2; лиофилизат для внутримышечного введения, 10 флаконов по 5 мг, 1 инъекция в неделю, курс 10 инъекций.
• Тестивелл — клеточный протектор: повышает жизнеспособность репродуктивных клеток, подавляет патологический апоптоз, восстанавливает собственные антиоксидантные ферментные системы и нормализует уровень АФК без риска избыточного подавления; эффект нарастает после курса, тогда как эффект L-карнитина прекращается сразу после окончания приёма.
• В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях по стандартам GCP: 3-кратный рост концентрации сперматозоидов, 2-кратный рост абсолютного количества прогрессивно подвижных форм, в 2,6 раза — морфологически нормальных форм; шанс зачатия повышается в 2,2 раза, период ожидания беременности сокращается на 33%.
• В исследовании С.И. Гамидова (n=100, из них 79 с исходно высоким индексом фрагментации) доля пациентов с повышенным индексом снизилась с 79% до 67% (p=0,0013), у пациентов с исходно высоким индексом — снижение в среднем на 15,5% (с 21,4% до 17,7%); в исследовании В.А. Божедомова — снижение соотношения гистоны/протамины на 28,6% (p=0,002) и фрагментации ДНК на 22% (p<0,01) уже через 1,5 месяца.