Королев П.А. — Роботическая хирургия как стратегический инструмент развития частной клиники

Королев П.А. - Роботическая хирургия как стратегический инструмент развития частной клиники

Робот как инструмент развития клиники, а не только технология

Докладчик обозначает цель выступления — рассмотреть роботическую хирургию не как клинический инструмент, а как стратегический ресурс развития частной клиники.

Роботическая хирургия рассматривается не как технология и не как клинический инструмент, а как инструмент для развития частной клиники. Ключевой вопрос — что на самом деле получает клиника, когда принимает решение развивать роботическую хирургию. По наблюдениям докладчика, роботическая хирургия уже является реальным элементом рутины клинической практики, поэтому при возникновении мысли о внедрении робота в клинику — частную или государственную — в первую очередь возникает вопрос, какую роль робот будет играть сегодня, завтра и в дальнейшем.

Первый блок посвящён тому, что происходит с потоком пациентов вокруг роботической программы. Имеются убедительные данные о том, что робот безусловно влияет на выбор пациентом клиники. Некоторые пациенты проходят десять и более клиник, чтобы найти свою клинику, своего хирурга и свой робот. Чем более вдумчиво пациент подходит к своему здоровью, тем чаще он выбирает роботическую простатэктомию, что в принципе логично и подтверждено многими исследованиями.

Эти данные представлены в удобной инфографике, ориентированной в том числе на неспециалистов в медицине. Приводится исследование Kuklinski et al. (Health Economics Review, 2023;13:29), посвящённое робот-ассистированной простатэктомии и вопросу о том, способствует ли распространение роботических систем централизации лечения и влияет ли оно на выбор пациентом больницы. Основной тезис формулируется так: пациент выбирает не робота, а клинику.

Прирост объёмов в клиниках с малой хирургией и частном секторе

Робот не даёт существенного прироста крупным высокообъёмным медицинским центрам. Основной прирост и операций, и случаев госпитализации получают клиники с исходно малым объёмом хирургии, а также частные клиники — там эффект выражен особенно заметно. Особую роль играет сертификация: если на базе роботической клиники создать полноценный сертифицированный роботический центр компетенции, это может дополнительно приносить примерно четверть пациентов год от года.

По данным исследования из Южной Кореи, после внедрения роботической программы меняется число операций и госпитализаций по поводу хирургического лечения рака предстательной железы. Здесь важен дополнительный принцип: робот меняет не только число хирургических вмешательств, но и перераспределяет существующий поток, увеличивая хирургию непосредственно в центре, поскольку подтягиваются соседние подразделения и диагностика.

Слайд обобщает влияние RAS-систем и сертификации на рост объёма радикальной простатэктомии (RPE) в Германии:

• Меньше на старте — больше рост: чем меньше операций на старте, тем больше прирост после внедрения роботической системы.
• В частных клиниках — рост выше: +104% в частных клиниках; в государственных и некоммерческих клиниках эффект от внедрения RAS выражен слабее.
• Крупные высокообъёмные клиники — меньший эффект: при объёме >300 RPE влияние RAS-системы статистически не подтверждено и интерпретируется с осторожностью.
• Сертификация центра — дополнительный рост: сертификация центра лечения рака простаты даёт +27% к росту объёма RPE во всех клиниках.

Ключевой вывод: внедрение RAS-системы увеличивает поток пациентов и объём RPE — в среднем +82% по всем клиникам, +104% в частных клиниках, с максимальным эффектом у клиник с низким исходным объёмом; сертификация центра даёт дополнительный рост.

Отдельное исследование из Южной Кореи (Journal of Robotic Surgery, 2025; 19:395) на базе NHIS, охватившее 109 052 пациента с раком предстательной железы, показало, что после внедрения программы отмечается +4,9 случаев хирургического лечения и рост к увеличению случаев лечения год к году (156%), что отражается как на объёме хирургии, так и на числе госпитализированных пациентов.

Роль лидера и команды в устойчивости программы

Роботическая программа имеет смысл только при устойчивой экономике, и ей необходим сильный лидер. Сам по себе робот — это лишь дорогой маркетинговый инструмент, по сути груда металлома, которая сама по себе мало влияет на пациентопоток. Однако роботическая система становится центром притяжения для сильных хирургических команд, и в итоге роботическая программа влияет не только на пациентов и кадровую устойчивость, но и на формирование сильного бренда клиники.

Без определённой целостной экосистемы, которой славен Intuitive, роботическая программа не даст того эффекта, который многие инвесторы могут себе представлять: «я трачу много денег, значит, эти деньги когда-нибудь окупятся». Бренд оборудования формируется полноценной экосистемой, включающей:

• клиническую экспертизу;
• улучшение результатов лечения;
• научную деятельность;
• образовательную деятельность;
• привлечение специалистов;
• увеличение потока пациентов.

Как отмечено на слайде, робот не продаёт операции — он создаёт хирургу технологическую среду. При этом без соответствующей подготовки роботическая программа не окажет ожидаемого эффекта.

Экономика роботической программы: затраты и устойчивость

Отдельно приводятся результаты исследований по экономике роботической хирургии и её влиянию на экономику клиники. Свежий обзор включает 215 исследований, однако в итоговую выборку вошло только 10. Ключевой вывод этой работы: роботическая хирургия, безусловно, требует больших затрат — как капитальных (капитальные затраты), так и операционных (операционные затраты), — но формирование устойчивой экономической экосистемы вполне возможно. Так, даже при выполнении 40 операций в год при правильной экономике и хорошем расчёте уже может формироваться устойчивый положительный экономический поток. Для контраста приводится другое исследование — с 400 операциями в год, иным ценообразованием и иной ценовой политикой, — которое также демонстрирует устойчивый результат. Таким образом, единого регламентированного пути, при котором экономическая модель была бы максимально эффективной, не существует, но есть определённая конструкция, в рамках которой можно существовать.

Подчёркивается, что экономика здесь — это не просто разница между выручкой и затратами на операцию, а огромный комплекс, включающий:

• количество операций;
• взвешенную стоимость;
• долю прибыли, заложенную в расходные материалы;
• содержание робота, амортизацию и сервис;
• помещение и административные расходы;
• зарплату;
• и массу других элементов.

При адекватной поддержке часть трат и расходов может быть устранена, и важно понимать, что здесь нужен именно тот партнёр, с которым клиника взаимодействует.

В систематическом обзоре «Minimum caseload for cost-effective robotic-assisted surgery» (Journal of Robotic Surgery, том 20, статья 216, 2026) собраны пороговые значения экономической эффективности и экономические исходы. По колоректальному направлению Fleming (2023) приводит разницу затрат R-TME против TaTME в 153 и заключает, что обе методики считаются экономически эффективными при большом объёме практики. В урологии Hyams (2013) указывает разницу RALRP против RRP в 3 900: RALRP остаётся дороже RRP даже в высокообъёмных клиниках, однако большой объём работы хирурга и стационара существенно снижает затраты. Forsmark (2018) приводит разницу RALP против RRP в 3 837 при годовых порогах 50–500 операций в год и делает вывод, что в базовом сценарии методика не является экономически эффективной, поскольку RALP дороже RRP. В области головы и шеи Rudmik (2015) сообщает ICER 165 300 USD/QALY, разницу затрат TORS против IMRT 4 959 и прирост 0,03 QALY при пороге 50 000–150 000 USD/QALY: методика не признана экономически эффективной, предпочтение отдаётся IMRT, а TORS может быть потенциально ценна лишь в высокообъёмных централизованных центрах.

Загрузка оборудования и вопрос финансирования

Ключевой момент — утилизация оборудования: насколько эффективно оно используется. Если клиника покупает робота, но не загружает его, не работает в субботу и иногда даже в воскресенье, — это и есть та самая проблема. Как показывают примеры, даже в госклинике работа организована по принципу 24/7, и тогда возникает вопрос: кто платит за банкет. Поэтому все готовы включаться, все готовы работать — это интересно всем, но ни экономика, ни технология не имеют смысла, если в них нет человека.

Робот может стать ядром бренда, может стать основополагающей историей в клинике, но сердцем и душой клиники всё равно остаётся хирургическая команда — команда людей, которые всю эту историю поднимают, тянут и которые при помощи технологии оказывают максимально качественный эффект для пациента и для его здоровья.

На слайде представлена экономика устойчивой программы: стандартного решения нет — есть конструкция, обеспечивающая положительный экономический поток. В структуре экономической модели учитываются:

• операции — взвешенная стоимость и доля прибыли;
• переменные расходы — расходные материалы, анестезия, визуализация, прочее;
• постоянные расходы — амортизация робота, сервис, помещения и инфраструктура, обучение, персонал, маркетинг.

Вопрос для дискуссии: когда начинать

Докладчик завершает выступление вопросом, который оставляет для дискуссии: если роботическая хирургия станет стандартом частной хирургии через десять лет, когда клинике выгоднее начать смотреть в эту сторону? На слайде этот вопрос сформулирован как выбор между тремя вариантами: начать сегодня, через 3 года или дождаться, когда рынок станет очевидным.