Говоров А.В. — Точки взаимодействия частной и государственной медицины на примере программы ранней диагностики рака предстательной железы

Доклад посвящён точкам взаимодействия частной и государственной медицины на примере программы ранней диагностики рака предстательной железы (ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ и РОСУНИМЕД). На материале клиентского пути пациента с подозрением на РПЖ и с установленным диагнозом показано, что стандартизация полезна, но одинаковый путь подходит не всем пациентам, поэтому систему нужно совершенствовать в сторону гибкости.

• Клиентский путь при ЗНО предстательной железы в системе ДЗМ составляет от 27 до 39 рабочих дней; его этапы регламентированы, и по их выполнению оценивают эффективность работы стационаров, стационаров кратковременного пребывания и центров амбулаторной онкологической помощи.
• На этапе повышенного ПСА в системе ДЗМ пациента в большинстве случаев сразу направляют на дальнейшее обследование, нередко в частной клинике, тогда как следовало бы разобраться, почему ПСА поднялся, и оценить, нужно ли немедленное направление на МРТ и биопсию.
• Государственная система не позволяет назначить дополнительные тесты: врач может лишь обсудить с пациентом индекс здоровья простаты или PHI 3 и объяснить, что тот может выполнить анализ вне системы ДЗМ; приём уролога быстрый, и пальцевое ректальное исследование часто может быть не выполнено.
• Возрастные нормы ПСА: 40–49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/мл; алгоритм не учитывает функциональный статус, другие маркёры (индекс здоровья простаты, PCA3) и оценку по ECOG.
• МРТ по приказу выполняется в течение трёх дней, и в большинстве случаев действительно выполняется в эти сроки; такого трёхдневного срока нет ни в одной системе здравоохранения, при этом получить второе мнение по оценке МРТ в рамках пути практически невозможно, а для пациентов с противопоказаниями к МРТ (имплантаты, кардиостимуляторы старых моделей, страх исследования) путь не регламентирован.
• На потоке наиболее вероятна трансректальная биопсия из 12 или чуть больше точек в условиях стационара кратковременного пребывания; расположение подозрительного участка (например, в переднем отделе простаты, где нужна промежностная биопсия) на потоке, скорее всего, не будет учтено; фьюжн-биопсия выполняется в системе ДЗМ, но это не большой процент от общего числа биопсий.
• Среди ключевых точек пути — подготовка к биопсии (памятка в «безбумажной» среде, антикоагулянты), маркировка биоптатов, объём морфологической информации и второе мнение; схема биопсии отличается между стационарами и ЦАОПами.
• При высоком риске стандартный алгоритм предусматривает КТ трёх зон и остеосцинтиграфию; при сомнительных результатах требуется прицельная КТ или МРТ сомнительного участка, а назначить ПЭТ/КТ с ПСМА больным высокого риска, ещё не получавшим лечения, согласно приказу ДЗМ невозможно — исследование проводится для подтверждения прогрессирования при биохимическом рецидиве после радикального лечения и при сомнительных результатах стандартных методов визуализации.
• На онкоконсилиуме регулярно не хватает данных урофлоуметрии, остаточной мочи, пальцевого ректального исследования, ТРУЗИ, ПСМА и карты биопсии; пациент часто приходит один, а аблативные методики (ультразвуковая аблация, криоабляция) в большинстве ЦАОПов не обсуждаются.