Малоинвазивный хирургический доступ к ЗЛАЭ при раке яичка (Core Videos (2024): Minimally-Invasive Surgical Approach to RPLND for Testis Cancer)

В докладе AUA Core Videos 2024 представлен малоинвазивный (робот-ассистированный) доступ к забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) при раке яичка: предоперационный отбор, укладка и расположение портов, пошаговая техника диссекции и послеоперационное ведение. Главный вывод — малоинвазивную ЗЛАЭ целесообразно выполнять прежде всего у отобранных пациентов с первичной ЗЛАЭ, тогда как после химиотерапии подход применим лишь у отдельных больных.

• К важнейшим предоперационным факторам относят патоморфологию после орхиэктомии, уровень опухолевых маркеров в сыворотке (АФП, бета-ХГЧ, ЛДГ), визуализацию для стадирования, ранее перенесённые операции и противоопухолевое лечение.
• Для малоинвазивных операций обычно отбирают пациентов с показаниями к первичной ЗЛАЭ, а не к ЗЛАЭ после химиотерапии: постхимиотерапевтический фиброз может затруднить вмешательство.
• Ориентируются на первичную ЗЛАЭ при клинической стадии IB, IIA и IIB несеминомной герминогенной опухоли, а также при семиноме стадии IIA и IIB — с менее чем тремя массами и размерами масс менее 3 см.
• Робот-ассистированную ЗЛАЭ можно рассматривать после химиотерапии у отдельных пациентов при наличии опухолевых образований размером менее 3 см.
• Порты устанавливают под небольшим наклоном непосредственно под пупком, ассистентский порт — на стороне, противоположной месту орхиэктомии; в левый манипулятор робота ставят монополярные ножницы, в правый — фенестрированный биполярный инструмент, в четвёртый манипулятор — устройство для запаивания сосудов.
• Пациента помещают в выраженное положение Тренделенбурга; всем назначают соответствующие антибиотики и профилактику тромбоза глубоких вен, всем выполняют двустороннюю стандартную диссекцию.
• При диссекции контролируют поясничные вены (клипируют и лигируют) и не повреждают правый мочеточник; медиально стараются не повредить постганглионарные нервные волокна в месте их пересечения с аортой.
• Узловой пакет последовательно клипируют для предотвращения утечки хилуса; на поясничные артерии накладывают двойные клипсы; для остановки кровотечения применяют SURGICEL SNoW и фибриновый клей TISSEEL, хирургический дренаж не устанавливают.
• Катетер Фолея удаляют, в 1-е сутки пациентов переводят на питание с низким содержанием жиров; домой выписывают с 28-дневным курсом Эликвиса для профилактики тромбоза глубоких вен.