Введение троакаров в детской минимально инвазивной хирургии (Core Videos (2025): Insertion of Trocars in Pediatric Minimally Invasive Surgery)

Доклад посвящён технике установки троакаров при минимально инвазивных операциях у детей, включая особенности детской анатомии, открытую технику Хассона и закрытую технику Вереса, радиально расширяющиеся порты, ушивание фасции и осложнения инсуффляции. Главный вывод: у детей из-за близости крупных сосудов, относительной слабости брюшной стенки и повышенного риска грыж в месте порта требуются особая осторожность при доступе и обязательное ушивание фасции во всех местах введения троакаров.

• У маленьких детей возможен доступ через пупок, поскольку пупочное кольцо не закрывается вплоть до нескольких лет после рождения; при введении пупочного троакара и подаче газа у новорожденных нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить пупочную вену — это может привести к кровотечению или венозной воздушной эмболии.
• У детей крупные сосуды расположены ближе к брюшной стенке, чем у взрослых; правая общая подвздошная артерия пересекает срединную линию непосредственно под пупком, и её необходимо оберегать от повреждения. Мочевой пузырь у детей расположен внутри брюшной полости.
• Открытая техника Хассона может применяться как основной способ создания пневмоперитонеума, а также для установки дополнительных троакаров после создания пневмоперитонеума иглой Вереса; по обе стороны от пупка накладывают две удерживающие нити для противотяги.
• Иглу Вереса направляют в таз под углом 30 градусов до появления хотя бы одного, а возможно, и двух щелчков; правильность расположения проверяют аспирацией через шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора, следя за появлением крови или содержимого кишечника.
• При введении радиально расширяющегося порта после создания пневмоперитонеума вводят иглу Вереса с 3-мм чехлом, затем 5-мм расширяющую канюлю с внутренним обтуратором, наклоняя канюлю и обтуратор вперёд и выполняя непрерывные вращательные движения; место порта 5 мм можно расширить под 10-мм порт.
• У детей, особенно младше 5 лет, риск грыж в месте введения порта выше, чем у взрослых, поэтому фасцию необходимо зашивать во всех местах введения троакаров; для этого используют желобоватый направитель, облегчающий проведение иглы и предотвращающий случайное повреждение органов брюшной полости.
• При технике HIdES пневмоперитонеум создают закрытым методом Вереса, в околупупочной области устанавливают 5-миллиметровый порт для визуального контроля размещения более крупных портов, после чего его заменяют на рабочий порт; камерный и 5-миллиметровый ассистентский порты располагают на уровне разреза по Пфанненштилю.
• При вагальном ответе во время инсуффляции с брадикардией следует открыть порты для снижения внутрибрюшного давления, рассмотреть введение жидкости для увеличения объёма циркулирующей крови и использовать более низкую скорость при повторной инсуффляции; если брадикардия сохраняется при приемлемом давлении, необходимо перейти к открытой операции. Позиция Тренделенбурга может нейтрализовать снижение сердечного выброса.
• Рекомендуемые скорости инсуффляции и рабочее давление зависят от возраста: 0–2 года — 0,5 л/мин при 8–10 мм рт. ст., 2–10 лет — 1 л/мин при 10–12 мм рт. ст., старше 10 лет — 2 л/мин при 12–15 мм рт. ст.