Красняк С.С.. Тренды и новости в базовой и клинической андрологии. Самое свежее с Европейского конгресса по андрологии в Модене

Красняк С.С., Дроздова А.В. - Тренды и новости в базовой и клинической андрологии. Самое свежее с Европейского конгресса по андрологии в Модене

Конгресс по андрологии в Модене: обзор главных тем

В рамках проекта «На камеру» обсуждаются тренды и новости базовой клинической андрологии — самое свежее с Европейского конгресса по андрологии в Модене. Гостем выпуска выступает Красняк Степан Сергеевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ имени Лопаткина. Ведущая — Дроздова Анастасия Владимировна.

Европейский конгресс по андрологии проводится Европейской академией андрологии — общественной организацией, которая раз в два года организует конгресс, отмечая его совместно с Международным конгрессом по андрологии. На это мероприятие съезжаются специалисты в области андрологии со всего мира, но в первую очередь из стран Европы. В 2024 году конгресс проходил в Стокгольме, а в 2026 году — в Модене, небольшом итальянском городе с населением всего 150 000 человек, известном, в частности, производством бальзамического уксуса. 

Конгресс по андрологии проводится раз в два года — осенью: иногда в декабре, иногда в ноябре, иногда в сентябре. В этом году он состоялся с 16 по 18 сентября в клиническом госпитале университета Модены. В нём приняли участие 490 человек примерно из 15 стран мира. Если сравнивать с масштабами Европейской ассоциации урологов или Российского общества урологов, конгресс может показаться не таким крупным, однако в прошлом году участников было ещё меньше — аудитория постепенно растёт.

Конгресс носит весьма специализированный характер, и его программа состоит из двух частей, разделённых на сессии и не слишком тесно переплетённых между собой:

• базовая андрология — вопросы генетики, клеточной биологии, эволюционной биологии и смежных дисциплин;
• клиническая андрология — эректильная дисфункция, лечение бесплодия, генитальная хирургия и другое.

Важный момент: в некоторых странах Европы, в частности в Италии и Германии, андрология — это выделенная медицинская специальность, предполагающая получение соответствующего сертификата и профессиональную практику в этой области. При этом в Италии андрологи по своему базовому образованию — преимущественно эндокринологи, а в Германии — урологи, и это существенно сказывается на андрологической картине.

Конгресс носит практически полностью некоммерческий характер. Регистрационный взнос для участника, желающего слушать лекции, для не члена Европейской академии андрологии составлял 690 евро — это порядка 65–70 тысяч рублей. Выставка была очень маленькой, не было ни одного заказного и ни одного коммерческого доклада. Все доклады, связанные с индустрией, были выделены в отдельный симпозиум, проходивший во время обеденного перерыва: желающие послушать спонсорские доклады приходили на этот симпозиум. Одна из тем была связана с компанией Merck и гонадотропинами. Такой формат импонирует тем, что участник получает чистую науку.

Абсолютное большинство докладчиков основывало свои выступления на работах собственных научных групп, выполненных со времени прошлого конгресса, то есть за 2025–2026 годы. Большая часть информации ещё не опубликована — внизу слайдов стоят сноски in press, то есть «в печати». Это возвращает к изначальной концепции подобных мероприятий и конгрессов.

В программе конгресса было 7 пленарных лекций, 10 симпозиумов и 2 дебата, включая популярную тематику, связанную с глюкагоноподобным пептидом, его ингибиторами, антагонистами и агонистами — всей тематикой ожирения, лечения и влияния на фертильность. Эти направления очень сильно проникают в урологические и андрологические мероприятия. Общее число участников — 490.

В формате конгресса появились новые элементы: сессия «Гиганты андрологии», сессия аккредитованных центров EAA и формат Meet-the-Expert. Россию на конгрессе представляли Красняк С.С., А. Морозов (Сеченовский университет), постер Сколтех/МГУ, а также сопредседательство в секции PS-05.

Мероприятие носило не педагогический, а научный характер — это обмен самой свежей научной информацией и данными, способными повлиять на теорию и практику. Среди основных трендов конгресса были отмечены:

• генетико-омиксные исследования;
• все аспекты, связанные с необструктивной азооспермией: диагностика, механизмы развития, лечение;
• вопросы, связанные с семенной жидкостью и эякулятом, — прозвучали интересные доклады о семенной плазме и её влиянии на вероятность зачатия;
• визуализация, включая доклады по лабораторным измерениям, связанным с тестостероном;
• отдельные секции по метаболизму и ожирению, онкоандрологии, сексуальной медицине и, в меньшей степени, по контрацепции.

Докладчик отметил, что смог зафиксировать практически весь материал конференции и лекций, на которых присутствовал, и поделится этим. Многие из этих докладов имеют очень высокий научный уровень, и для понимания их смысла требуется серьёзное напряжение.

Отдельно была выделена секция «Гиганты андрологии», где по 10–15 минут предоставлялось людям, которых оргкомитет считает гигантами андрологии, — очень известным в андрологическом мире специалистам из разных центров. В частности, профессор Ева Райперт Де Мейц из Копенгагена рассказывала о «Андрологии 3.0». Речь идёт о смене подхода от междисциплинарного (урогинекологического и эндокринологического) к клеточно-биологическому и геномному. Омиксные технологии пока не дали «волшебной таблетки» от бесплодия, но существенно изменили понимание происхождения отдельных его форм; метаболом, протеом и транскриптом только начинают внедряться, и во многих центрах идёт поиск новых терапевтических мишеней. Для этого необходимо понять, почему у людей возникает бесплодие.

На слайде эволюция андрологии представлена так:

• v1.0 — урология + гинекология + эндокринология + дерматовенерология;
• v2.0 — онкология, генетика/эпигенетика, педиатрия, иммунология, экомедицина, ВРТ, сексология;
• v3.0 — геномная коррекция, таргетная фармакология, SSC из iPSC, сперматогенез in vitro.

Среда, в которой развивается специальность, характеризуется параллельными трендами: падение тестостерона, рост гипоспадии и рака яичка; пластификаторы, пестициды, PFAS, микропластик. Задача — доказать причинность. Геномная революция сменяется мультиомной: GEMINI, IMIGC; геном, эпигеном, транскриптом, протеом, метаболом. Термин «идиопатическое бесплодие» рассматривается как исторический, устаревший.

Видение андрологии 3.0 на слайде сформулировано так: заболеваемость репродуктивными расстройствами, включая рак яичка, падает ниже доиндустриального уровня благодаря широкой профилактике (устранение вредных факторов среды) и ранней диагностике (популяционный скрининг); эффективное лечение всех форм бесплодия новыми методами становится общедоступным, включая геномную коррекцию патогенных вариантов, новые препараты, нацеленные на сигнальные пути, индукцию сперматогониальных стволовых клеток из соматических клеток и эффективный сперматогенез in vitro.

В разделе «Гиганты андрологии: прощальные уроки» прозвучали выступления Manuela Simoni и Francesco Lombardo. Simoni отметила, что падение рождаемости — не только медицинская проблема (PNAS 2026); ИИ-агенты сокращают работу: вместо 359–424 часов требуется менее 2 часов (ИИ-система Robin, Nature 2026); спермограмма — «примитивный» тест, нужны новые диагностические инструменты; контрацепция и трансплантация SSC названы «безнадёжными». Lombardo представил данные по онкофертильности: криоконсервация до и после орхиэктомии (Andrology 2026); эректильная дисфункция у переживших рак яичка (n=241) не объясняется гипогонадизмом (~4%); экология — ВРА, фталаты, ПХБ; SARS-CoV-2 и сперма; фармакогенетика FSHR p.N680S; тезис «суть секса — коммуникация». Dirk Vanderschueren затронул тему свободного тестостерона как «горячего» спора.

Среди междисциплинарных исследовательских тем перечислены:

• действительно новые диагностические инструменты (анализ спермы очень «примитивен» и имеет ограниченную ценность);
• новые препараты (за пределами тестостерона, гонадотропинов, нутрицевтиков);
• политика в области здоровья мужчин;
• «мужской кризис» (каково будущее мужчин?);
• андрогериатрия;
• андрогенетика, андротоксикология;
• мужская контрацепция и трансплантация герминативных клеток интересны, но безнадёжны: они никогда не дойдут до клинического применения.

Отдельно прозвучала мысль Manuela Simoni, построенная как вопрос к аудитории: если бы Европейская академия андрологии была акционерным обществом и её акции вращались на бирже, купили бы слушатели эти акции в надежде на рост, развитие и дивиденды? Тот же вопрос уместен и по отношению к профессиональному сообществу, в котором состоит врач, например к Российскому обществу урологов, — купил бы он его акции на бирже, потратил бы на это деньги. Это важный вопрос для понимания перспектив специальности.

Кроме того, Simoni высказала пессимистическую позицию по трансплантации стволовых сперматогенных клеток: на сегодняшний день она фактически безнадёжна, поскольку до сих пор нет клинических протоколов, показавших реальную эффективность трансплантации стволовых клеток у людей.

Генетические причины бесплодия и риски передачи через ИКСИ

Один из хозяев мероприятия — Франческо Ломбардо из Римского университета Сапиенца — представил данные, связанные с онкофертильностью. В частности, речь шла о том, что эректильная дисфункция у пациентов с раком яичка, которую часто объясняют гипогонадизмом, таковой на самом деле не является: чаще всего она связана с депрессией и психологическими факторами.

Профессор Чилла Краус из университета Флоренции в своём докладе отметила, что реальные генетические причины бесплодия и генетические изменения у пациентов с бесплодием встречаются существенно чаще, чем может показаться, — особенно при расширении генетического скрининга за пределы фактора азооспермии. По данным слайда, при олигозооспермии аномалии кариотипа выявляются в 4% случаев, делеции AZF — в 3–4%; в структуре генетических причин 14% приходится на синдром Клайнфельтера (47,XXY), встречается также 46,XX male (редко). При CBAVD более 80% случаев обусловлены мутациями в гене CFTR (5% — ADGRG2). При врождённом гипогонадотропном гипогонадизме описано 33 гена-кандидата с диагностической отдачей 40%.

Отдельно был поднят вопрос, не передаём ли мы бесплодие будущим поколениям с помощью ИКСИ: вспомогательные репродуктивные технологии дают людям возможность иметь собственных детей, но при этом обходят природные механизмы, ограничивающие размножение при тех или иных генетических нарушениях. Приведённые данные показывают, что риск олигозооспермии у сыновей после ИКСИ увеличивается до 4,3 раза (Belva, 2016), а риск онкологических заболеваний у детей после ИКСИ по сравнению с ЭКО составляет HR 1,63 (Spaan, HRO 2023). При этом частота пороков развития у 509 детей — носителей делеций AZF — оказалась такой же, как в популяции (1%), а риск НОА у внука при Х-сцепленном варианте у деда достигает 50%.

Отсюда следует вывод о необходимости генетического консультирования пары перед ИКСИ при тяжёлом мужском факторе с обсуждением риска для потомства: помимо мутаций AZF, существуют и другие варианты нарушений, которые могут передаваться.

Профессор Краус представила данные о виртуальной генной панели при необструктивной азооспермии (НОА): по данным слайда, генетический диагноз установлен у 11,2% пациентов (64 из 571). Выявляемость составила 16,4% при отрицательном результате TESE и 4,6% при положительном. Отдельно отмечены 53 валидированных моногенных фактора НОА (AR, TEX11, M1AP, MEIOB, SYCE1, DMRT1, NR5A1 и другие); доля случаев, связанных с X-хромосомой, составляет 4,5%.

Значимый вклад вносят данные международных консорциумов: часть исследований, о которых идёт речь, выполняется объединёнными коллективами, поскольку некоторые формы бесплодия встречаются редко, а исследования дорогостоящи. Так, консорциум по медицинской генетике мужского бесплодия IMIGC провёл полноэкзомное секвенирование (WES) у 2354 мужчин с НОА и выявил 21 новый ген (CUL4B, RBBP7, TAF1, FANCB, ZFX, USP9X), которые могут иметь каузативную, то есть причинную, природу в отношении мужского бесплодия и азооспермии в частности. Кроме того, эти исследования показали практически четырёхкратное повышение вероятности генетических отклонений у пациентов с отрицательной TESE, то есть у тех, у кого при обычном обследовании ничего не обнаруживалось. Важно, что ряд этих генов относится к генам репарации ДНК, что обусловливает необходимость более строгого онкологического скрининга у пациентов с необструктивной азооспермией, о чём их следует информировать.

Отдельно рассматривались новые категории генов бесплодия, предложенные совместно группами из Дании (Копенгаген) и Лиссабона. Часть из них связана с piRNA, часть — с генами, кодирующими ядерный транспорт, нарушения которых приводят к дефекту мейотического деления. По данным группы Martins Almeida, 74% генов ядерного транспорта связаны с дефектом мейотической РНК (показано на дрозофиле); среди кандидатов — RBM26, IPO7, NUP98 (гетерозиготы, механизм гаплонедостаточности). В копенгагенской работе при исследовании 182 биоптатов яичка дефект piRNA выявлен в половине случаев остановки сперматогенеза на стадии пахитены; в качестве кандидата в рутинный маркер биопсий предложена иммуногистохимия PIWIL1.

Любопытным представляется крупномасштабное исследование объёма полового члена — не длины, а именно объёма — у пациентов, прошедших в том числе геномные исследования. Использовались данные UK Biobank: коллеги из Мюнстера (Германия) взяли данные МРТ, выполнили 3D-моделирование и с помощью обучения свёрточных нейросетей изучали объём полового члена, который должен коррелировать с его размерами. О длине в этом исследовании речи не шло. Выборка составила 33 421 человек, средний объём — 118 ± 27 мл, наследуемость (h²) — 30,6%.

Оказалось, что существуют определённые гены, связанные со стероидным и андрогенным метаболизмом, которые увеличивают объём полового члена, то есть он в определённой степени генетически детерминирован и может наследоваться. Речь идёт не просто об индивидуальной вариабельности — выявлены конкретные гены, позволяющие говорить о такой связи. Среди локусов — SRD5A2, CYP21A2, AKR1C1/2 (стероиды) и HMGA2, IGF1 (рост). При этом корреляция генетических вариантов с объёмом не имела прямой связи с сывороточным тестостероном — важный момент: объём зависел не напрямую от уровня тестостерона, а от активности этих генов. Иными словами, высокий уровень тестостерона в крови не всегда определяет объём. Генетическая корреляция выявлена с ростом (0,29) и раком простаты (0,27), а связи с сывороточным тестостероном не обнаружено.

Прогнозирование результатов биопсии при азооспермии

Обсуждались работы, посвящённые прогнозированию результатов TESA, аспирации или экстракции сперматозоидов из яичка. Было показано, что существуют определённые транскриптомные маркёры, позволяющие предсказать некоторые виды гистологических нарушений сперматогенеза, в частности синдром «только клетки Сертоли» (SCO). Однако это очень небольшие исследования — всего 19 человек; тем не менее работа уже опубликована в журнале European Urology в текущем году.

В продолжение этой тематики представлена работа из Университета Гиссена — одного из ведущих андрологических центров Германии. Также в этом направлении работала большая группа коллег из Сколтеха, связанная с изучением биомаркеров семенной плазмы при азооспермии: возможности прогнозировать результат путём изучения определённых молекул ДНК, белков теплового шока, оксилипинов или циркулирующей внеклеточной ДНК (cfDNA). Исследования демонстрируют очень неплохую корреляцию — где-то до 0,9–0,85. Это наряду с пулом других исследований даёт неплохой задел и повод для оптимизма: в ближайшем будущем можно будет разработать некую панель маркёров — генетических, биохимических или иных метаболических, — которая позволит с большой долей вероятности предсказывать результаты биопсии. Это одна из самых больших проблем, поскольку классические маркёры — объём яичка, уровень ФСГ, ингибин В — никаким образом не способны предсказать результаты биопсии, результаты теста и характер гистологических изменений. Новые работы, некоторые ещё не опубликованные, говорят о том, что это может быть достигнуто в ближайшем будущем.

По данным слайда, при НОА сравнивались TESA и микро-TESE: эффективность микро-TESE составила 43%, TESA (по данным РКИ) — 22%, а после негативной TESA — 10%. Транскриптом TESA оказался практически идентичен микро-TESE: r = 0,94 (парные образцы). При SCO SRR+ выявлен в 2/11 случаев, при He-SCO — в 5/8. Кандидатными маркёрами при SCO названы AQP2, ADCYAP1, PRRX2, SPON2. Это пилотное исследование (n=19), пока не пригодное для клиники.

Среди биомаркеров семенной плазмы при азооспермии рассматривался HSPA2 (Sgaier / Fietz, Гиссен) для различения SCO и смешанной тубулярной атрофии. При пороге 50 нг/мл специфичность составила 86,0%, чувствительность — 71,4%, AUC 0,78. По данным cfDNA (Marija Lazovska, Рига) главной осью оказалась мтДНК — 88,7% дисперсии, r = 0,85; SCO находится на «высоком» полюсе. В исследованиях оксилипинов (Россия) комбинация AEA/AA + 15-HEPE/EPA дала AUC 0,87–0,90 при кросс-валидации.

Пленарная лекция профессора Davor Ježek из Загреба была посвящена кристаллам Рейнке — образованиям, функция которых до конца не известна. Это шестигранные кристаллы, обнаруживаемые внутри клеток Лейдига при биопсии яичка. Лекция была большой и подробной: разбирались анатомия кристаллов, их характер, механизмы работы. Коллеги из Загреба разработали модифицированную окраску (на основе трихрома Массона), специально позволяющую выявлять эти кристаллы. Оказалось, что плотность кристаллов возрастает при нормальном сперматогенезе и может свидетельствовать о зрелости клеток Лейдига.

Кристаллы Рейнке были открыты в 1896 году Фридрихом Рейнке; их функция неизвестна — обсуждаются версии о связи с продукцией тестостерона, о дегенеративных продуктах жизнедеятельности клетки, вирусных включениях, признаке ранней клеточной гибели; структура белка также не установлена (предположительно nestin). 

Повышенное содержание или наличие кристаллов характерно для зрелых клеток Лейдига, дефицита 5α-редуктазы, крипторхизма (примерно в 5 раз чаще) и опухоли из клеток Лейдига. Снижение или отсутствие кристаллов наблюдается при дефиците 17β-HSD3, ВДКН, преимущественно при синдроме Клайнфельтера, при НОА и TDS, а также в фетальных и незрелых клетках Лейдига. При НОА отмечено снижение числа кристаллов — 825 против 1228/мм³, p=0,007, что отражает незрелость клеток Лейдига на фоне повышенного уровня ЛГ.

Второй доклад — из неопубликованных данных университета Брюсселя (VUB) — был посвящён сперматогенезу in vitro и трансплантации. Был проведён опыт по реплантации клеток, хранившихся в течение 16 лет (ткань была заморожена в 10-летнем возрасте). Использовались интратестикулярная и подкожная имплантация суспензии либо самой ткани. К сожалению, сперматогенез запускался только при интратестикулярной инъекции размороженной обработанной собственной ткани. Пока не достигнуты степени, позволяющие обнаруживать сперматозоиды в эякуляте, но при биопсии уже выявляются зрелые половые клетки. О клиническом применении подобных методов речь пока не идёт, однако это крупное, хорошо спланированное исследование, в котором суспензию ткани или саму ткань имплантировали в разные места яичка и подкожно. Результаты пока носят смешанный характер: в интратестикулярных графтах обнаруживается сперматогенез и сперматозоиды, но это пока единичный случай, требующий валидации.

По данным слайда, в интратестикулярных графтах сперматогенез выявлялся через 1 год (маркеры BOLL+, CREM+, ACR+), тогда как при подкожной имплантации в мошонке зародышевые клетки отсутствовали. При трансплантации суспензии SSC (2023) азооспермия сохранялась около 3 лет. Тем не менее стволовые клетки остаются одним из немногих пока развивающихся методов, способных вылечить бесплодие.

Роль семенной жидкости в зачатии и рецептивности эндометрия

Отдельный интересный доклад из Австралии был посвящён рецептивности эндометрия и эффектам семенной жидкости на эндометрий и на вероятность наступления беременности. Свежими исследованиями были подтверждены постулаты о том, что семенная плазма важна в той же степени, что и сперматозоид. При воздействии семенной жидкости на эндометрий и на шейку матки — секрета семенных пузырьков, секрета предстательной железы — в клетках матки, прежде всего в эндометрии и миометрии, реализуется около 70% транскрипционного ответа. Иными словами, готовность к восприятию сперматозоидов и оплодотворённой яйцеклетки во многом обеспечивается не собственным женским организмом: изменение уровня транскрипции и синтеза белка на 70% происходит за счёт биологически активных веществ, содержащихся в семенной жидкости.

По данным эксперимента, острое влияние семенной жидкости на транскриптом матки оценивалось через 8 часов после спаривания, в 4 биологических повторностях (в каждой — пул из 4 мышей). Было показано, что семенная жидкость расширяет популяции Treg-клеток в лимфатических узлах и в матке. При этом 70% транскрипционного ответа матки связаны со сперматозоидами (2936 против 953 генов), а Treg-клетки выступают «главными регуляторами», для которых необходимы и сперматозоиды, и секрет семенных пузырьков.

Одним из интересных моментов стало то, что ожирение отца снижает уровень трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) в семенной плазме, снижает уровень регуляторных лимфоцитов (Treg) и тем самым вызывает снижение вероятности зачатия и неблагоприятные последствия для развития потомства.

В ряде рандомизированных исследований было показано, что при экспозиции семенной плазмы в отношении матки вероятность наступления клинической беременности увеличивается — RR 1,23 (по данным 7 РКИ), а также повышается уровень интерлейкина-6 (SMD 0,39, а также TNF-α и IL-8). Эффект в отношении живорождения при этом доказан не был. Это ещё раз возвращает к теме о том, что здоровье мужчины важно к моменту зачатия: от того, каким будет биологически активный состав семенной плазмы, зависят в том числе зачатие и развитие эмбриона.

Отдельно рассматривались цитокины семенной плазмы как инструмент скрининга при мужском бесплодии и их различия у бесплодных и фертильных мужчин. Кроме того, отмечалось, что ИКСИ, использование донорских гамет и барьерная контрацепция связаны с повышенным риском преэклампсии, что подчёркивает значимость прегравидарной подготовки мужчины — «папы тоже важны».

Одной из ключевых тем российской андрологии остаётся влияние питания и уровня оксидативного стресса на фрагментацию ДНК сперматозоидов. В секции, которую модерировал докладчик, прозвучал интересный доклад коллеги из Швеции о результатах исследования влияния питания на уровень фрагментации ДНК. Были получены достоверные результаты в отношении свинины: употребление свинины более трёх раз в неделю увеличивало уровень фрагментации ДНК. Кроме того, у мужчин, которые не ужинают, уровень фрагментации ДНК также оказался повышен.

По данным исследования RUBIC (n=599, метод SCSA): употребление свинины ≥3 раз в неделю сопровождалось уровнем DFI около 8,5% против примерно 13% (р тренда 0,016), а пропуск ужина — DFI 22% против 12%. Также приводятся результаты сравнения нормализованного статического окислительно-восстановительного потенциала спермы (nsORP): 4,16 при астенозооспермии против 1,23 и 0,99 в контроле; значение >1,37 соответствовало отношению шансов 5,98, а корреляция с концентрацией сперматозоидов составила r = −0,76.

Ряд работ был посвящён отбору сперматозоидов с интактной ДНК — в частности, португальское исследование, посвящённое тому, как отобрать нужные сперматозоиды с интактной ДНК, не убивая их, а правильно сортируя. Некоторые исследования показывают, что одним из таких маркёров может быть CD10 — кластер дифференцировки. Сперматозоиды, негативные по этому белку (CD10−), демонстрируют высокий уровень интактной ДНК по результатам секвенирования и в большинстве своём являются эуплоидными. Напротив, CD10-положительные сперматозоиды показывают высокий уровень анеуплоидии, то есть речь идёт о своего рода негативной селекции. Уровень CD10 хорошо коррелирует с результатами оценки двухцепочечных разрывов ДНК сперматозоидов, что может позволять проводить отбор для вспомогательных репродуктивных технологий без уничтожения этих клеток. По данным слайда, AUC составляет 0,82; субпопуляция CD10-негативных сперматозоидов несёт интактную ДНК без хромосомных аберраций (по данным NGS), тогда как CD10-положительные характеризуются анеуплоидией. Негативная селекция «на месте» обеспечивает одновременно диагностику и отбор для ВРТ, однако клинических исходов пока нет.

Кроме того, была небольшая работа, посвящённая отдельным алгоритмам компьютерного анализа эякулята.

Цифровая спермограмма и новые ультразвуковые критерии

Алгоритмы анализа изображений развиваются очень интенсивно: корреляция с ручным подсчётом достигает 0,98. По данным ВОЗ, для морфологии пока сохраняются серьёзные проблемы, однако анализ 130–173 тыс. образцов продемонстрировал выраженную внутрииндивидуальную вариабельность. В связи с этим даже анализ эякулята необходимо выполнять дважды. По слайду: ИИ (RT-DETR) против ручного подсчёта ВОЗ даёт R² 0,98, тогда как CASA — 0,94; внутрииндивидуальная вариабельность составляет 34% (по 173 295 образцам). ICC для одного образца — 0,45, для среднего из пяти — 0,81. У 5,9% здоровых доноров хотя бы раз концентрация была ниже 80 млн. Отсюда рекомендация повторять спермограмму перед постановкой диагноза.

Профессор Лотти из Флоренции представил продолжение своей работы по негомогенности яичка — интересному маркёру, о котором он докладывал ранее; начав в 2024 году, в 2026-м он продолжил эту работу. Обычно при оценке УЗИ смотрят на объём яичка, кровоток и наличие образований в яичке и придатке. В данном случае была предложена шкала гомогенности/негомогенности яичка. Оказалось, что негомогенность яичка коррелирует с гипотрофией и в 10 раз увеличивает вероятность аномалий кариотипа. Только неоднородность (негомогенность) была связана с уровнем тестостерона — в отличие от других параметров, например объёма яичка. Это очень важный параметр, и докладчик рекомендует изучить этот вопрос в публикациях. По слайду: неоднородность паренхимы яичка на УЗИ встречается у 43% бесплодных против 9% фертильных; OR 2,67; при гипотрофии менее 15 мл — OR 6,82; при аномалиях кариотипа — OR 10,45; только неоднородность независимо связана с тестостероном. Шкала гомогенности включает три степени, вплоть до диффузной негомогенности.

В онкоандрологии была интересная работа по классификации образований яичка и их исходов в отношении злокачественности. Она позволяет распределить пациентов по группам риска: например, при маленьких образованиях можно прибегнуть к наблюдению, при больших — к иному подходу. При негативных опухолях, то есть не сопровождающихся повышением онкомаркёров, этот параметр может служить дискриминантом для распределения пациентов по группам риска. Была предложена шкала T-Les, учитывающая интранодулярную васкуляризацию, микрокальцинаты внутри образования, неровные контуры, выраженную гипоэхогенность, мультифокальность и размер. По слайду: ступенчатый алгоритм для образований яичка (n = 750) даёт 5,2% злокачественных при NPV 94,8%; положительные онкомаркёры (АФП, ХГЧ, ЛДГ) отменяют триаж по размеру и ведут к хирургии; подход внешне валидирован, AUC T-Les 0,904. Шкала T-Les предназначена для образований 0,5–1,8 см и начисляет баллы:

• выраженная интранодулярная васкуляризация — +2;
• микрокальцинаты в образовании — +2;
• неровные/нечёткие контуры — +1;
• выраженная гипоэхогенность — +1;
• мультифокальность — +1;
• размер 0,5–<0,7 / 0,7–<1,1 / 1,1–<1,8 см — 0 / +1 / +2.

При 0–3 баллах (5,2%) — наблюдение; при 4–5 баллах (37,5%) — CEUS ± МРТ и консилиум; при 6–9 баллах (93%) — хирургия. AUC T-Les 0,904 при внешней валидации. Отдельно CEUS даёт AUC 0,62–0,73. Пик более 6,5–7 дБ позволяет отличить опухоль из клеток Лейдига от семиномы с AUC 0,82 и специфичностью более 97%.

По визуализации было несколько интересных работ. Одна из них — по синтетическому УЗИ. Коллеги из университета Модены совместно с техническими специалистами создали модель, генерирующую ультразвуковые изображения настолько хорошо, что врачи не могут отличить их от настоящих. Такие изображения можно использовать для обучения прогностических моделей и специалистов. Тест Тьюринга — способность человека отличить сгенерированное изображение от реального — был проведён среди андрологов и специалистов по ультразвуковой диагностике. Точность составила 0,493, то есть фактически в пределах ошибки, на уровне случайного угадывания (0,5). Это говорит о том, что можно генерировать изображения, неотличимые от реальных. По слайду (Renda Livraghi): тест Тьюринга — точность 0,493, d′ −0,037 — случайный уровень; синтетика заменяет реальные данные для обучения моделей. При предобучении на синтетических изображениях яичка наблюдается существенное улучшение по сравнению с обучением с нуля, а результаты сопоставимы с предобучением на реальных ультразвуковых данных. В задачах сегментации модели, обученные исключительно на синтетических изображениях, достигали значений коэффициентов Dice на реальных тестовых изображениях, почти эквивалентных полученным при обучении на реальных датасетах.

Отдельное направление — использование УЗИ с суперразрешением (SuperResolution Ultrasound) для обучения моделей без ожидания пациентов с редкими нозологиями. Это программное обеспечение позволяет на обычном УЗИ-аппарате экспертного класса за счёт анализа изображения повышать разрешение и измерять плотность сосудов. В исследовании коллег из Греции плотность сосудов оценивали на фоне гонадотропинов и тестостерон-заместительной терапии и показали, что этот показатель по данным суперразрешающего УЗИ может служить ранним маркёром ответа на индукцию сперматогенеза: уже через несколько недель после начала терапии можно оценить ответ, не дожидаясь результатов спермограммы.

Отдельное исследование было посвящено тому, как в Европе измеряют тестостерон. По результатам опроса 121 лаборатории (данные коллег из Бельгии) даже среди лабораторий, использующих одинаковые наборы и анализаторы, указываемые в отчётах нормы тестостерона могут сильно различаться. Ключевые цифры опроса:

• 43% лабораторий соблюдают правило утреннего забора;
• только 25,4% рекомендуют забор крови натощак;
• 88,4% используют автоматизированный иммуноанализ;
• 33% всё ещё выдают индекс свободных андрогенов (FAI), который считается устаревшим.

Для клинициста из этого следуют практические выводы: два утренних измерения (до 11:00) натощак, а интерпретация — по референсным значениям конкретной лаборатории, поскольку сохраняются межлабораторная вариабельность, межаналитическая вариация и различия как для иммуноаналитических, так и для масс-спектрометрических платформ.

Как правильно измерять тестостерон: лабораторные реалии

Свежее исследование было посвящено тому, как правильно оценивать тестостерон при сексуальной дисфункции: измерять только общий тестостерон, общий вместе с ГСПГ или только свободный. Оказалось, что низкий общий тестостерон при нормальном свободном не имеет никакой связи с симптомами, тогда как низкий свободный тестостерон при нормальном общем сопровождается ухудшением утренних и спонтанных эрекций. Таким образом, именно свободный тестостерон играет существенную роль. По данным EMAS (n = 3369), низкий свободный тестостерон при нормальном общем ассоциирован со снижением утренних эрекций (OR 0,56) и снижением эрекций (OR 0,73). При уровне общего тестостерона 8-12 нмоль/л или при изменении ГСПГ рекомендуется измерять ГСПГ и свободный тестостерон. Низкий общий тестостерон при нормальном свободном тестостероне связи с симптомами не имеет — в таких случаях часто речь идёт об ожирении и снижении ГСПГ. Низкий тестостерон и низкий ГСПГ дают разные исходы: по данным EMAS, низкий тестостерон ассоциирован с повышением риска общей смертности (особенно при очень низких значениях), риска сердечно-сосудистой смертности (в основном при очень низком тестостероне по данным AIMS, менее чётко в UKB), риска канцер-специфической смертности, метаболического синдрома и — после поправки на ГСПГ — риска переломов; при этом убедительного повышения риска инфаркта миокарда, ишемического инсульта, сердечной недостаточности и MACE не отмечено. Низкий же ГСПГ, напротив, связан со снижением риска общей и сердечно-сосудистой смертности, ишемического инсульта, сердечной недостаточности и переломов, снижением риска смерти от рака в когорте UKB, но с повышением риска инфаркта миокарда и метаболического синдрома.

Коллеги из Гента провели возрастное изучение уровня тестостерона методом равновесного диализа — эталонным методом измерения тестостерона, который практически никогда не применяется в лабораториях. Это не просто масс-спектрометрия: кровь помещают в специальный сосуд с полупроницаемой мембраной и буферным раствором, где устанавливается равновесное соотношение тестостерона между буфером и кровью, после чего из буферного раствора делают масс-спектрометрию. Это самый точный метод изучения тестостерона, и таких исследований немного. Полученные данные показали снижение уровня свободного тестостерона с возрастом практически втрое — начиная с 18 лет. Поэтому общий тестостерон может не снижаться, а свободный снижается сильно, и это важный момент. По данным Walravens et al. (JCEM 2026; равновесный диализ + ЖХ-МС/МС), референсные значения измеренного свободного тестостерона по возрасту составляют 184—749 пмоль/л для 18—39 лет, а порог ухудшения эрекции — 163 пмоль/л.

Другие коллеги, в том числе в постерной секции, изучали зависимость уровня общего и свободного тестостерона у пациентов с теми или иными модификациями генов глобулина, связывающего половые гормоны, и то, как вообще определяется уровень ГСПГ. Оказалось, что сравнивать результаты расчёта свободного тестостерона можно только по одной формуле и только в одной лаборатории. Это важно: если считать свободный тестостерон самостоятельно по формуле Вермюлена или определять его в лаборатории, делать это следует единообразно у конкретного пациента — если один расчёт выполнен по одной формуле, а затем пациент сдал анализ в другой лаборатории с другим расчётом, результаты оказываются несопоставимыми. По данным того же анализа 113 мужчин, доля «низкого» расчётного свободного тестостерона зависит в первую очередь от используемой формулы, а не от генетики ГСПГ: SNP гена ГСПГ дают лишь ±10% к общему тестостерону/ГСПГ, при этом свободный тестостерон не меняется; расхождение между анализаторами ГСПГ достигает 7%; разброс ГСПГ между лабораториями составляет ±15% (по Вермюлену — от −18% до +23%).

Отдельно в постерной секции (n = 12) представлены данные о применении геля тестостерона два раза в день: при той же дозе целевой тестостерон на пике вырос с 33% до 83%, а надир — с 1,4 до 3,2 нг/мл.

Метаанализ эффектов агонистов рецептора ГПП-1 на функцию яичек показывает, что снижение массы тела увеличивает уровень тестостерона, причём прирост тестостерона пропорционален потере веса. По стандартизованной разнице средних масса тела уменьшается на −8,5 кг. В сравнении с другими сахароснижающими препаратами агонисты ГПП-1 дают прирост тестостерона +0,79; в сравнении с тестостерон-заместительной терапией уровень тестостерона сопоставим, но при этом сохраняются уровни ЛГ и ФСГ, а значит, и фертильность. При этом снижение массы тела увеличивает и уровень глобулина, связывающего половые гормоны, — в этом агонисты ГПП-1 превосходят другие сахароснижающие препараты.

По данным Genchi, тирзепатид перепрограммирует транскриптом яичка (на мышах), то есть эффект, с точки зрения авторов, связан не только со снижением массы тела, но и с прямым влиянием на клетки Лейдига. Отдельно отмечена работа, показавшая, что ожирение может маскировать первичный гипогонадизм: на фоне ожирения у пациентов снижается уровень ЛГ, и при выявлении низкого тестостерона в сочетании с низким ЛГ такой случай трактуют как нормогонадотропный (функциональный) гипогонадизм. Однако у части пациентов после изменения массы тела — на тирзепатиде снижение достигало 25 кг — уровни ФСГ и ЛГ вырастали, и у ряда из них выявлялся уже первичный гипогонадизм, то есть первичная недостаточность яичек. В качестве примера приводится пациент с исходной массой тела 114 кг, снизившейся до 90 кг (потеря 21%), у которого уровень ФСГ вырос с 7,6 до 14,8 МЕ/л после снижения веса; исходно расценивался как вторичный гипогонадизм при ожирении, а после снижения веса выявлена первичная недостаточность яичек с синдромом только клеток Сертоли (SCO) при микро-TESE. Таким образом, важно помнить, что ожирение может маскировать эндокринологические состояния.

Качество спермы и гормональные предикторы рака яичка

Обсуждались и вопросы повторной оценки уровня ЛГ и ФСГ у пациентов, находящихся на терапии агонистами ГПП-1, с необходимостью мониторинга таких больных. Были подведены итоги работ коллег: на конгрессе прозвучало много данных о качестве эякулята. В частности, показано, что высокий индекс массы тела в сочетании с низким числом сперматозоидов в эякуляте в 2,5 раза увеличивает вероятность смерти по сравнению с пациентами с нормальным числом сперматозоидов и нормальным индексом массы тела.

Отдельно приводились данные о кумулятивной частоте кардиометаболических заболеваний в зависимости от числа сперматозоидов и ИМТ:

• низкое число сперматозоидов + высокий ИМТ — HR 2,42 (p<0,001);
• высокое число сперматозоидов + высокий ИМТ — HR 1,47;
• низкое число сперматозоидов + нормальный ИМТ — HR 0,83 (незначимо).

Таким образом, спермограмма в сочетании с ИМТ даёт поводы для профилактики. По данным Priskorn (78 284 мужчины), мужчины с нормальным эякулятом живут в среднем на 2,7 года дольше.

Была представлена и работа коллег из Копенгагена, которые в течение 12–13 лет исследовали пациентов группы высокого риска по развитию опухоли яичка — как семиномы, так и несеминомы. Оказалось, что у пациентов с семиномными опухолями за 3 года до постановки диагноза рака яичка изменялось соотношение ингибина В и ФСГ. Был установлен конкретный маркер: соотношение уровня ингибина В и ФСГ 22,6. Если у пациента это соотношение меньше, риск развития семиномы повышается. В сравнительном исследовании риск развития семиномы в течение года повышался в 16 раз (OR 16,9). Фактически это означает, что развитие семиномы можно спрогнозировать за год, вообще не видя яичка, — изучая уровень ингибина В и ФСГ и их соотношение; при этом достигается существенная разница по сравнению с теми, у кого рак не развивался. Отдельно взятые маркёры критической значимости не достигают, а вот их соотношение — достигает. Дискриминация составляет 80% (AUC 0,80) — не идеальная, но этого уже достаточно, чтобы выделять группу риска таких пациентов, проговаривать с ними риски и, возможно, применять подобные вещи в широком скрининге.

Новые данные, опубликованные в этом году в журнале New England Journal of Medicine, представили коллеги из Лондона. Они показали, что андроген-депривационная терапия (АДТ) приводит и к депривации эстрогенов, значительная часть побочных эффектов АДТ связана именно с дефицитом эстрогенов. Оказалось, что заместительная терапия — добавление трансдермального эстрогена у пациентов на андроген-депривационной терапии — не изменяет выживаемость, однако увеличивает минеральную плотность костной ткани и вдвое снижает частоту приливов. Соответственно, трансдермальные формы эстрогенов могут быть хорошей опцией у пациентов, страдающих от вегетативной симптоматики и остеопороза, хотя у них может развиваться гинекомастия. Это результат крупного пятилетнего исследования: выживаемость статистически не отличалась между пациентами на АДТ и теми, кто получал эстрогены.

По данным слайда, речь идёт о выживаемости без метастазов при сравнении эстрадиола и агониста ЛГРГ. 

Нежелательные явления:

• приливы — 44% на эстрадиоле против 89% на агонисте ЛГРГ;
• гинекомастия — 85% против 42%;
• эректильная дисфункция — 65% против 64%;
• минеральная плотность костной ткани поясничных позвонков — повышение на эстрадиоле и снижение на агонисте ЛГРГ.

HR составил 0,96; 3-летняя выживаемость без метастазов — 87,1% против 85,9% (n=1360), 5-летняя общая выживаемость — 81,1% против 79,2%.

В онкоандрологии были представлены новые данные: метаанализ тестостерон-заместительной терапии у пациентов после радикальной простатэктомии показал уровень биохимического рецидива, схожий, а то и более низкий, чем у нелеченых пациентов, — OR 0,46. По данным слайда, метаанализ включил 7 исследований и 398 пациентов, частота биохимического рецидива составила примерно 3,5–5,5%, а сравнение с нелеченными дало OR 0,46 (0,27–0,81). При этом, конечно, нужны более строгие рандомизированные клинические исследования. Это ещё одна монетка в копилку того, что у пациентов после радикального лечения рака предстательной железы допустима заместительная гормональная терапия.

Дополнительно на слайде отмечено, что АДТ влияет на тело: развивается остеосаркопеническое ожирение, а ингибиторы АР-пути нового поколения усиливают саркопению; роль ФСГ остаётся открытым вопросом, а эстрадиол рассматривается как щадящая альтернатива для костей. Онкологический пациент — это и андрологический пациент: гипогонадизм, кости, сексуальная функция, фертильность.

Эректильная дисфункция как маркер общего и парного здоровья

Эректильная дисфункция у мужчин до 40 лет рассматривается как маркер общего здоровья. По данным анализа 55 783 пациентов против 557 830 контролей, у молодых мужчин с эректильной дисфункцией существенно повышен риск сопутствующих состояний: эндокринные заболевания — OR 5,38, психиатрические диагнозы (21% против 5%) — OR 5,15, приём андрогенов — OR 13,16, психоактивные препараты (48%) — OR 5,34. Отмечается также рост назначений препаратов от эректильной дисфункции у мужчин младше 40 лет примерно втрое в Европе начиная с 2014 года. Снижение эрекции связано с уровнем тестостерона, а не со спермограммой (по данным метаанализа 4319 бесплодных против 2718 фертильных мужчин). Эректильная дисфункция и репродуктивная функция тесно взаимосвязаны. Ключевая практическая рекомендация: у молодого мужчины с эректильной дисфункцией необходимо спрашивать об анаболических стероидах и психоактивных препаратах, оценивать эндокринный и психический статус.

У пациентов с эректильной дисфункцией вчетверо выше вероятность диагностирования тех или иных психиатрических и эндокринных состояний. Профессор Райзман, известный в андрологических кругах специалист в области сексологии, представил свежие данные о частоте развития сексуальной дисфункции у пациентов с различными психическими расстройствами. Сексуальная дисфункция часто встречается практически при любом психиатрическом диагнозе. Так же у физически здоровых пациентов она встречается часто. При большой депрессии частота сексуальной дисфункции без лечения достигает 45–93% (риск повышен на 50–70% по сравнению с контролем; преимущественно страдают влечение, оргазм, эрекция). При тревожных расстройствах — 33–75% (нарушения возбуждения/эрекции, оргазма). При обсессивно-компульсивном расстройстве — 25–81% (оргазм 24–44%). При шизофрении — 25% у не принимающих препараты (50–56% в целом), примерно двукратное повышение относительно контроля (влечение, эрекция). При биполярном расстройстве — более 40% (то есть примерно половина), ниже, чем в контроле (влечение). При посттравматическом стрессовом расстройстве — 60–80% (у мужчин-ветеранов), выше контроля (эрекция, влечение). Главный вопрос — какова была сексуальная функция до болезни и до препарата. На лечении сексуальная дисфункция встречается при приёме СИОЗС в 26–65%, антипсихотиков — в 16–60%. Меньший риск связан с бупропионом, вортиоксетином, агомелатином, арипипразолом. Рекомендуется проверять пролактин и тестостерон. Терапевтические опции: ИФДЭ-5, бупропион, буспирон ≥30 мг; каберголин 0,125–0,25 мг/нед.

Это особенно важно при консультировании молодых пациентов с эректильной дисфункцией, которые приходят с этой проблемой к урологу, но в 90% случаев не нуждаются в урологическом лечении. Поиск у них несуществующего простатита или несуществующих венозных утечек неправилен с точки зрения доказательной медицины. Всё больше пациентов принимают антидепрессанты, которые, в свою очередь, тоже могут вызывать сексуальную дисфункцию. Некоторые препараты вызывают её в меньшей степени; часть из них доступна, часть — нет, поэтому всегда нужно иметь под рукой психотерапевта и консультироваться с ним по этому вопросу.

Отдельный интерес представил доклад о парных сексуальных дисфункциях в паре: если у женщины есть сексуальная дисфункция, то у мужчины с высокой вероятностью тоже есть сексуальная дисфункция. Один из важных вопросов, который практически никогда не задаётся пациентам с сексуальной дисфункцией, — какова сексуальная функция партнёрши. Пациенты приходят со своими проблемами, но часто забывается, что это парная проблема: сексуальная дисфункция — это парная дисфункция, и от сексуальной функции партнёрши зависит и мужская сексуальная функция. Это важный аспект — некий парный подход; если уж не привлекать женщин на консультации, то хотя бы интересоваться, что происходит у человека в паре, в отношениях. Обсуждался также «синдром потерянного пениса». На приёме предложены 5 вопросов: как быстро наступает эякуляция — и изменилось ли это; теряется эрекция или теряется ощущение; происходит ли это с партнёршей, при мастурбации или в обоих случаях; пытается ли пациент зачать ребёнка; какова сексуальная функция партнёрши.

На конгрессе были представлены данные по силденафилу с модифицированным высвобождением: в исследовании сравнивались 134 пациента на пролонгированной форме и 44 на стандартной. Также обсуждались результаты диспансеризации по оценке репродуктивного здоровья и доклады по метаболомике у пациентов с азооспермией. Среди участников были коллеги из Сколтеха, профессор Черных из Медико-генетического научного центра и доктор Петрищев; всего прозвучало три таких доклада. Отмечено, что представленность российских слушателей на конгрессе оказалась не столь высокой, как хотелось бы.

Отдельно рассматривался вопрос постфинастеридного синдрома (n=129): за 6 месяцев показатель IIEF-EF практически не изменился — с 15,2 до 15,4, то есть без улучшения, тогда как по шкале PHQ-9 отмечено частичное улучшение — с 12,4 до 9,1. При этом уровень тестостерона и ДГТ не позволяют предсказать динамику, а состояние хуже при большей экспозиции препарата.

Значительная часть повестки была посвящена мужской контрацепции — 40-летнему пути к фазе III. Приводились данные о частоте беременности в зависимости от концентрации сперматозоидов (по Waites, 2003):

• исследование ВОЗ 1990 (ТЭ), порог — азооспермия: 0,8 на 100 пар-лет;
• исследование ВОЗ 1996 (ТЭ), порог — менее 3 млн/мл: 1,4 на 100 пар-лет;
• исследование Gu 2009 (ТУ, n=1045), порог — менее 1 млн/мл: 1,1 на 100 пар-лет.

Отмечена методическая неудача исследования ТУ — 6% (неполное подавление, «рикошет»). Достижение азооспермии различалось по популяциям: 98% у китайцев против 60% у европейцев. Гель NES/T во IIb фазе обеспечивал концентрацию ≤1 млн/мл у 86% к 15-й неделе, что позволило перейти к фазе III. Прозвучала и скептическая оценка Симони: «интересно, но безнадёжно?». Упоминалась недавняя презентация Target-проекта профиля продукта по мужской контрацепции, а также исследования по нестеролону — результаты которых пока ожидаются.

В рамках фундаментальной науки обсуждались клетки Лейдига и иммунитет. Была представлена лекция профессора Трамбле (Канада) о фетальных клетках Лейдига: коллеги создали несколько линий мышей для изучения их развития и экспрессии определённых факторов роста. Оказалось, что даже у взрослых мышей сохраняется фетальная популяция клеток Лейдига, и при определённых условиях эти клетки могут переходить в «надпочечниковый» режим работы, синтезируя вместо тестостерона андростендион и возвращаясь к состоянию клетки-предшественника. Таким образом, клетки Лейдига неоднородны: выделяются две популяции с разными функциями и общим происхождением с надпочечником, а стволовые клетки Лейдига сохраняются у взрослых. Эти работы направлены на поиск мишеней и механизмов возможной стимуляции — помимо воздействия гонадотропинами. В модели Gata4-KO показан переход на надпочечниковую программу, что связывают с развитием TART при ВДКН.

Коллеги из Гонконга (Liu) представили данные о связи гипергликемии и орхита: локальное воспаление увеличивает апоптоз, при гипогонадизме и гипергликемии возникает апоптоз клеток Лейдига, что может быть одним из механизмов развития дефицита тестостерона у пациентов с диабетом. Показано также, что локальный Th17/IL-17A повышает уровень активных форм кислорода и апоптоз. В докладе Winge (Копенгаген) рассматривалась роль DMRT1 и возможность трансформации клеток Сертоли в гранулёзные клетки.

В рамках конгресса традиционно прошло собрание сертифицированных образовательных центров: были открыты новые центры в Л'Акуиле и Падуе, а экзамен клинического андролога сдали 2 кандидата от Москвы. Кроме того, были представлены новые исследования PredictAYA, посвящённые поздним эффектам онкотерапии — повреждению ДНК сперматозоидов, потере Y-хромосомы и эпигенетическим часам.

Что взять в практику уже завтра

Генетика мужского бесплодия становится если не рутинной, то всё более распространённой и понятной практикой. Появляется возможность благодаря условной жидкостной биопсии прогнозировать результаты ВРТ. Развиваются новые методики УЗИ, предъявляющие определённые требования к качеству визуализации, и растёт понимание важности рецептивности эндометрия.

В практику уже завтра имеет смысл взять несколько позиций. Прежде всего — измерять свободный тестостерон, не ограничиваясь общим, и не ставить диагноз гипогонадизма только по уровню общего тестостерона. Необходимо описывать неоднородность паренхимы яичка и учитывать её как фактор риска. Не следует ставить диагноз по одной спермограмме; при астенозооспермии нужно оценивать оксидативный стресс и фрагментацию ДНК. Генетику следует определять до биопсии и до теста — чтобы понимать вероятность переноса и вероятность развития генетических заболеваний у потомства. Отдельно показан скрининг на приём анаболиков, психоактивных препаратов, а также на эндокринные и психические нарушения. При ожирении сначала необходимо снижать вес, и лишь затем бороться с низким тестостероном, хотя в настоящее время уже возможно воздействовать и на низкий уровень тестостерона.

Следующий Европейский конгресс по андрологии состоится в 2028 году в Стамбуле (Турция) — страна безвизовая, с прямыми рейсами. Вступительные взносы недешёвые, существуют сложности с переводом средств за границу и оплатой международных услуг, но, как говорится, дорогу осилят идущие. Прозвучал призыв к как можно большему числу специалистов представлять свои результаты исследований и свою страну на этих мероприятиях, показывать, что мы можем и умеем, — не ограничиваться чисто обзорными докладами, а демонстрировать собственную работу и собственные разработки. Это касается и тех, кто не выступает: поездка в качестве слушателя значительно расширяет понимание происходящего в научном плане. Поэтому всех призывают готовиться и готовить свои доклады к моменту открытия регистрации и подачи тезисов в 2028 году, заранее поставив себе напоминания в электронных дневниках.

В завершение доклада были сформулированы шесть главных трендов конгресса. Генетика становится рутиной: кариотип + AZF + CFTR — это минимум, а генные панели предсказывают исход TESE. Формируется молекулярный триаж при НОА: биомаркеры семенной плазмы и транскриптом TESA помогают решать вопрос о микро-TESE. Отдельный тренд — семенная жидкость и партнёрша: цитокины, TGF-β, Treg и прегравидарная подготовка мужчины. В УЗИ и ИИ актуальны неоднородность паренхимы, T-Les-счёт, синтетические данные и суперразрешение. Анализ тестостерона должен выполняться качественно: утренний забор натощак, собственные референсы, определение свободного тестостерона при уровне 8–12 нмоль/л. Наконец, метаболизм и онкология: ГПП-1 повышают тестостерон, эстрадиол рассматривается как вариант АДТ, а гормоны предсказывают семиному.

В практических рекомендациях «что взять в практику уже завтра» прозвучало следующее. По тестостерону — два утренних измерения натощак; при уровне 8–12 нмоль/л или изменении ГСПГ — свободный тестостерон по одной формуле. По УЗИ — описывать неоднородность паренхимы по шкале ЕАА, а образования размером 0,5–1,8 см оценивать через T-Les-счёт. По сперме — не ставить диагноз по одной спермограмме, а при астенозооспермии оценивать оксидативный стресс и фрагментацию. При НОА — определять генетику до операции, а при SCO у отцов консультировать о рисках для потомства. При ЭД у пациентов младше 40 лет — скрининг на анаболики, психоактивные препараты, эндокринные и психические нарушения. При ожирении — сначала снижение веса, в том числе с помощью ГПП-1, помня, что ожирение маскирует первичный гипогонадизм.

В дискуссии ведущая отметила, что при тяжёлом мужском факторе перед проведением ИКСИ необходимо обсуждать с парой риски для будущего потомства. Эта тема уже широко обсуждается, и в собственной практике встречались случаи, когда мужчины, рождённые когда-то в результате ЭКО, впоследствии с большим трудом, но также методом ЭКО, пытаются завести собственных детей. Это наводит на мысль, что подобные исследования необходимы и важны.

Отдельно подчёркнута важность подготовки будущих отцов к зачатию. Возможности генетической диагностики мужского бесплодия расширяются: выявляются новые связанные с ним гены и хромосомные нарушения. По мнению докладчика, при обследовании мужчин важно учитывать эти данные и при необходимости продолжать диагностический поиск даже после выявления известного генетического нарушения, например мозаичной формы синдрома Клайнфельтера.

Отмечено, что среди признанных лидеров андрологии звучали имена Мануэла Симони и Франческо Ломбардо, однако есть и свои, отечественные лидеры андрологии. Из представленных данных особый интерес вызвали гены, отвечающие за объём полового члена, и кристаллы Рейнке. Также привлекло внимание положение о «перепрограммировании транскриптома яичка»: если на конференции гинекологов говорилось о том, что тирзепатид повышает фертильность у женщин, возникает вопрос, можно ли смело утверждать, что он повышает фертильность и у мужчин.

В ответ было указано, что производители всех этих глютидов очень агрессивно входят сейчас в неэндокринологические области, и здесь есть тонкий момент. Как препараты тестостерона не являются средствами для лечения эректильной дисфункции, так и препараты, направленные на похудение, в частности тирзепатид, не являются препаратами для лечения бесплодия — ни женского, ни мужского; это препарат для лечения ожирения. Важно понять, в том числе путём фундаментальных исследований, механизмы улучшения фертильности у пациентов, принимающих такие препараты: ограничивается ли улучшение фертильности лишь снижением массы тела? Нужно смотреть глубже — в яичко, в яичник — и пытаться понять, как эти препараты воздействуют непосредственно на ткань. Подобно тому как рецепторы к инсулину есть фактически во всех клетках, как и к тестостерону, очевидно, что рецепторы к глюкагоноподобному пептиду, вероятно, есть и в яичке — в клетках Лейдига или ещё где-то. Соответственно, нужны исследования, которые позволят понять этот механизм.

Если у женщины есть ожирение и репродуктивная дисфункция, логично, что любой метод избавления от ожирения будет улучшать репродуктивную функцию. В этом плане у агонистов ГПП-1 возможно и нет никаких преимуществ, за исключением скорости и лёгкости для пациента по сравнению, например, с физической активностью и диетой. Если у них нет каких-то особенных механизмов работы, то эти препараты будут улучшать репродуктивную функцию лишь в той степени, в которой они снижают массу тела. Тем не менее это приятный бонус: пациенту легче — не надо заниматься физкультурой и мучить себя диетами. Однако лёгкая дорога не так часто приводит к хорошему отдалённому результату: простое решение не всегда оказывается идеальным в долгосрочной перспективе.

Обсуждая представленные данные, докладчик отмечает, что снижение соотношения ингибина В и фолликулостимулирующего гормона позволяет прогнозировать развитие семиномы за год до её выявления. Ведущая отмечает, что за её практику ей встретились лишь две семиномы, хотя она считает себя обычным врачом-урологом; к счастью, пациенты живы. Само исследование представляется интересным по замыслу, и подобный подход ведущая планирует обсуждать в своём учреждении.

Ведущая призывает коллег, у которых есть пациенты с раком яичка, объединиться и попытаться изучить эту когорту, чтобы определить группы риска и выработать некое диспансерное наблюдение. Это длительная и потенциально крупная задача: даже у ведущей таких пациентов немного — тех, кто сдавал бы тестостерон и ФСГ, а затем у них развился рак яичка. Объединив усилия, можно подтвердить или опровергнуть полученные результаты. Подобное исследование заняло 12 лет, поэтому это «игра в долгую», но значимость таких работ очень высока.

Отвечая на вопрос, действительно ли начали использовать тестостерон-заместительную терапию после радикальной простатэктомии, чего всегда опасались, и есть ли такие рекомендации в России, докладчик подтверждает: этот вопрос недавно обсуждался с коллегами, и планируется запускать соответствующий протокол. ЕАУ (Европейская ассоциация урологов) уже допускает назначение тестостерон-заместительной терапии отдельным категориям пациентов, перенёсших радикальное лечение. Перспективных исследований, показавших опасность такого подхода, нет, данные накапливаются. В России, к сожалению, онкологический диагноз по закону является пожизненным: даже если пациент был вылечен от рака предстательной железы 20 лет назад и чувствует себя хорошо, формально диагноз сохраняется, и в рутинной практике назначить терапию нельзя. Поэтому планируется запускать исследования и формировать когорту пациентов.

Ведущая задаёт ещё один вопрос — о трансдермальном эстрогене, с которым она недавно познакомилась на конференции гинекологов. Встаёт вопрос, вводить ли это в практику у мужчин. Данных по трансдермальным формам пока немного, но результаты в целом многообещающие. Необходимо смотреть инструкцию к применению: если в инструкции к таким кремам рак предстательной железы не указан в противопоказаниях, то почему бы и нет — под наблюдением онколога и при соответствующем обучении пациента это возможно. Остеопороз и приливы у таких пациентов являются проблемой и связаны именно с дефицитом эстрогенов, а не тестостерона. Появляется гинекомастия, и здесь можно выбрать, что предпочтительнее — гинекомастия или приливы. Возможно, такой подход применим, но необходимо сверяться с нормативной документацией.