Аносова Ю.А. Инфекции нижних мочевых путей: тонкая настройка терапии

Аносова Юлия Александровна - Инфекции нижних мочевых путей: тонкая настройка терапии

Новая классификация инфекций мочевых путей

Докладчик напомнила, что на форуме уже обсуждалась новая классификация инфекций мочевых путей, и отметила, что она не всем пришлась по душе. Причина её появления в том, что пациент, например, с циститом на фоне сахарного диабета и других коморбидных состояний требует совершенно иного подхода к лечению, чем молодая девушка с неосложнённым пиелонефритом, который возник остро и быстро прошёл. Докладчик впервые услышала об этой классификации в Минске от Виктории Анатольевны, а затем на конгрессе «Мужское здоровье» Тамара Сергеевна Перепанова сообщила, что российские рекомендации будут пересмотрены в соответствии с ней. Таким образом, подчеркнула докладчик, деваться некуда, и необходимо ориентироваться на то, что предлагают ведущие специалисты.

Был приведён пример: острый цистит на фоне сахарного диабета. Если диабет компенсированный, то подход к лечению такого цистита ничем не будет отличаться от стандартного. С другой стороны, уросепсис на фоне камня мочеточника — это однозначно осложнённая инфекция. Докладчик задалась вопросом, чем в таком случае лечить подобные состояния антибиотиками, подчеркнув, что в обоих случаях речь идёт об осложнённой инфекции мочевых путей. На слайде было наглядно показано, что при остром цистите на фоне компенсированного сахарного диабета применяется одинаковый подход, тогда как уросепсис на фоне камня мочеточника относится к осложнённой ИМП. Были отмечены крайности: необоснованно агрессивная и длительная антибиотикотерапия в случае осложнённого цистита и потенциальная недооценка тяжести состояния во втором случае.

Ограничение длительной антибиотикотерапии

Докладчик отметил, что возникла необходимость ограничить количество случаев, требующих длительной и серьёзной антибактериальной терапии. В результате было проведено разделение: к неосложнённым инфекциям отнесли только циститы. Всё остальное, где организм реагирует лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы, повышением СРБ, гипертермией и интоксикацией, относится к осложнённой инфекции. Существуют также факторы риска, которые усложняют прогноз, но не переводят инфекцию сразу в разряд осложнённых. К ним относятся иммунодефицитные состояния, младенческий и гериатрический возраст.

Классификация локализованных и системных инфекций

Как указано на слайде, Европейская ассоциация урологов (EAU 2025) предлагает классификацию «локализованная» vs. «системная» ИМП. Локализованная инфекция — это инфекция без каких-либо системных проявлений, всё остальное относится к системной. К факторам риска, которые усложняют клинический прогноз, но не переводят инфекцию в осложнённую, относятся: диабет, иммуносупрессия, почечная недостаточность, анатомические и функциональные аномалии, наличие катетеров. Мужской пол также может утяжелять состояние, но не сразу переносит инфекцию в другой ранг.

Факторы риска и сложное клиническое течение

На слайде представлены факторы риска ИМП, которые увеличивают вероятность сложного клинического течения, влияют на прогноз и ставят под угрозу успех лечения. Среди них для мужчин: иммунодефицитное состояние, остаточный объем мочи после опорожнения, нейроурологические пациенты, использование антибиотиков в прошлом (устойчивые организации), обструкция, заболевания предстательной железы. Для женщин: беременность, опущение тазовых органов, недавнее инструментальное вмешательство.

Таким образом, докладчик подчеркнул, что подход к лечению острого цистита на фоне сахарного диабета (компенсация) и осложнённой ИМП должен быть одинаковым. Крайностями являются необоснованно агрессивная и длительная антибактериальная терапия в случае осложнённого цистита и потенциальная недооценка тяжести состояния, например, при уросепсисе на фоне камня мочеточника.

Докладчик отметил, что Российская ассоциация инфекционных болезней использует практически ту же классификацию, что и EAU 2025, но с иной терминологией: вместо «неосложнённая» и «осложнённая» применяются понятия «локальная» и «системная» инфекция. Было подчёркнуто, что Тимур Сланбекович подробно осветил тяжёлые случаи системных инфекций, поэтому докладчик сосредоточился на инфекциях нижних мочевых путей, в частности на остром цистите.

Роль кишечной палочки и антибиотикорезистентность

Особое внимание было уделено кишечной палочке. Ранее считалось, что существует 35 типов планктонных сообществ в мочевом пузыре, которые не вызывают цистит. Однако, как уточнила Инга Владимировна, на самом деле их 135 типов, и именно планктонные формы не являются причиной инфекции — патогенными становятся другие варианты. Было подчёркнуто, что существуют разные уропатогенные кишечные палочки с определёнными факторами вирулентности: одни вызывают пиелонефрит, другие — цистит. Для развития пиелонефрита бактерия должна быть более вирулентной: ей необходимо не только колонизировать и адгезироваться к стенке мочевого пузыря, но и обладать цитолитическими фимбриями, ассоциированными с пиелонефритом, которые позволяют мигрировать в стенку лоханки, вызывать цитолиз и попадать в кровоток. Таким образом, уропатогены, вызывающие пиелонефрит, обладают более тяжёлыми и активными вирулентными свойствами.

В условиях нарастающей антибиотикорезистентности и отсутствия новых антибиотиков в ближайшей перспективе, рациональная антибактериальная терапия становится критически важной. Для острого неосложненного цистита рекомендации российских, Европейской (EAU) и Американской (AUA) ассоциаций едины: препаратами первого выбора являются фосфомицина трометамол (3 г однократно) и нитрофурантоин (100 мг 2 раза в день, 5 дней). Ключевыми преимуществами этих препаратов являются сохраняющийся низкий уровень резистентности основного уропатогена, E. coli, в большинстве европейских стран (к нитрофурантоину около 1,2%, к фосфомицину около 1,3%), а также минимальный «побочный ущерб» для нормальной микробиоты кишечника, что снижает риск селекции резистентных штаммов.

Современный подход к лечению острого пиелонефрита

В отношении острого пиелонефрита, который относится к системным инфекциям, происходит отказ от укоренившейся догмы о необходимости 10–14-дневных и более длительных курсов антибиотикотерапии. Накоплены убедительные доказательства из РКИ и метаанализов в пользу сокращенных курсов (5–7 дней) у клинически стабильных пациентов без серьезных осложняющих факторов (обструкция, абсцесс). Систематический обзор и метаанализ показали, что 7-дневное лечение эквивалентно по клинической и микробиологической эффективности более длительным курсам, в том числе у пациентов с сопутствующей бактериемией. Однако для пациентов с урогенитальными аномалиями может потребоваться более длительный курс, так как в этой подгруппе короткие курсы ассоциировались с более высокой частотой микробиологических неудач.

В докладе обсуждается современный подход к лечению острого пиелонефрита как системной инфекции мочевыводящих путей. Отмечается отказ от укоренившейся догмы о необходимости назначения 10–14-дневного, а иногда и более длительного курса антибиотикотерапии для всех пациентов. Накоплены убедительные доказательства из рандомизированных клинических исследований и метаанализов в пользу сокращенных курсов (5–7 дней) у клинически стабильных пациентов без серьезных осложняющих факторов, таких как обструкция или абсцесс.

Систематический обзор и метаанализ, сравнивавший курсы 5–7 дней с более длительными, показал, что 7-дневное лечение эквивалентно по клинической и микробиологической эффективности, в том числе у пациентов с сопутствующей бактериемией. Однако для пациентов с урогенитальными аномалиями может потребоваться более длительный курс, так как в этой подгруппе короткие курсы ассоциировались с более высокой частотой микробиологических неудач.

Цель короткого курса антибактериальной терапии — подавление острой фазы инфекции и купирование системного воспалительного ответа. Иммунная система хозяина (макроорганизм) способна самостоятельно завершить санацию очага инфекции. Дальнейшее «профилактическое» назначение антибиотика не приносит дополнительной пользы, но увеличивает риски селекции резистентности, побочных эффектов и затрат. В этом контексте нитрофураны также относятся к антибиотикам.

Стратегия эмпирического выбора антибиотиков

Стратегия эмпирического выбора антибиотиков при осложненной или системной инфекции мочевыводящих путей, согласно рекомендациям IDSA 2025, включает несколько этапов. Первый — оценка тяжести состояния с использованием шкал qSOFA, SIRS, SOFA для выявления сепсиса. Наличие сепсиса требует назначения более мощных парентеральных антибиотиков широкого спектра действия. Второй этап — анализ факторов риска резистентности: учитывается недавний (в последние 12 месяцев) прием антибиотиков, результаты предыдущих посевов мочи. Наличие в анамнезе инфекции, вызванной резистентным патогеном, является сильным предиктором резистентности и в текущем эпизоде.

Третий этап — учет индивидуальных особенностей пациента, включая аллергические реакции на антибиотики, сопутствующие заболевания (например, почечную недостаточность, требующую коррекции дозы) и потенциальные риски побочных эффектов. Четвертый этап — анализ локальной антибиотикограммы: окончательное решение о выборе эмпирического антибиотика должно основываться на данных о резистентности уропатогенов в конкретном стационаре или регионе.

Говоря про лечение цистита, необходимо понимать, что в моче человека может присутствовать до восьмисот видов бактерий. Назначением антибактериального препарата следует достигать длительного клинического результата. Лечение при остром цистите направлено на достижение такого результата, а при рецидивирующем цистите — на улучшение качества жизни больного, профилактику рецидивов, а также профилактику и лечение осложнений. Отмечается, что, например, при хронической задержке мочи на фоне аденомы простаты остаточная моча может составлять от 70 до 200 мл, но при этом анализы мочи могут оставаться хорошими, так как микроорганизмы оказываются более сильными.

Лечение острого неосложненного цистита

Согласно рекомендациям EAU 2025 по терапии острого неосложненного цистита, препаратами выбора (рекомендованными только для женщин) являются: 

• фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно; 

• нитрофурантоин макрокристаллический внутрь 50–100 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней; 

• нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллический внутрь 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; 

• нитрофурантоин макрокристаллический пролонгированного действия внутрь 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; 

• пивмециллинам внутрь 200 мг 3 раза в сутки в течение 3–5 дней. 

К альтернативным препаратам относятся цефалоспорины (цефадроксил) внутрь.

При локальном уровне резистентности E. coli менее 20% возможно применение триметоприма внутрь 200 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (не в первом триместре беременности) или триметоприма/сульфаметоксазола внутрь 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней (не в третьем триместре беременности). Для лечения у мужчин рекомендуется триметоприм/сульфаметоксазол внутрь 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, также возможно использование фторхинолонов в соответствии с локальным уровнем чувствительности.

Докладчик обратил внимание, что какое-то время ко-тримоксазол практически отсутствовал в антибиотиках, но в последнее время чувствительность к нему регистрируется достаточно часто. В европейские рекомендации он внесен уже не впервые, хотя в России к этому препарату долгое время относились нелояльно.

Особый интерес вызывает фосфомицин (торговое название — Монурал). Несмотря на многолетнее и повсеместное назначение препарата гинекологами, терапевтами, хирургами и даже фармацевтами, к нему сохраняется высокая чувствительность возбудителей. Объясняется это тем, что при попытке бактерий выработать гены резистентности к фосфомицину они теряют вирулентность: резистентные штаммы остаются живыми, но утрачивают способность прикрепляться к слизистой и вызывать воспаление.

В докладе обсуждается проблема приверженности лечению и эффективности коротких курсов антибиотикотерапии при остром неосложненном цистите. Отмечается, что чем реже в сутки назначается препарат, тем выше вероятность, что пациент не нарушит режим. При кратности приема два-три раза в день второй прием часто пропускается. В этом контексте рассматривается монодозная терапия, в частности препарат фосфомицина трометамол (Монурал). Однократный прием обеспечивает максимальную приверженность лечению, так как не требует строгого соблюдения времени приема, а также дает быстрое купирование симптомов и безопасность применения. Подчеркивается, что после приема препарата в течение первых суток в моче наблюдается огромный пик концентрации, а минимальная подавляющая концентрация, необходимая для действия на бактерии, сохраняется в течение пяти суток.

Докладчик обратил внимание на то, что однократный приём препарата, например, пакетик сегодня, а затем завтра или через день, неоправдан, поскольку необходимая концентрация сохраняется в течение пяти суток. Это важный момент, который следует помнить.

Смена парадигмы в диагностике и лечении

В настоящее время кардинально изменилось понимание подходов к диагностике и лечению инфекций мочевых путей. Пришло осознание того, что стерильных органов не существует, и не следует лечить анализы. Критериями для прекращения терапии являются, во-первых, исчезновение клинической симптоматики, а во-вторых, отсутствие лейкоцитурии — реакции макроорганизма воспалением на нормальные бактерии, которые в нас живут. Всё это диктует необходимость персонифицированного подхода к диагностике и лечению инфекций мочевых путей, соблюдения клинических рекомендаций и обязательного вдумчивого и рационального назначения антимикробных препаратов.