Алексеева Е.А. Исход поздней диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей

Алексеева Екатерина Александровна - Исход поздней диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей

Введение: докладчик и её опыт

Докладчик, доцент кафедры урологии и врач-нейроуролог краевой клиники, имеющая 20-летний опыт дежурств по неотложной урологии, представила доклад, построенный через призму клинического опыта. Было отмечено, что тема может быть не в полной мере информативна для обычной урологической аудитории, однако приведены скрининговые истории пациентов, иллюстрирующие актуальность проблемы.

Пример пациента со спинальной травмой

В качестве примера приведен пациент со спинальной травмой — переломом нижнегрудного отдела позвоночного столба. У него развился гиперактивный мочевой пузырь с ургентным недержанием мочи. На фоне повышения внутрипузырного давления сформировался пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приведший к уретерогидронефрозу слева и последующему нефросклерозу — левая почка погибла.

Клинический парадокс поздней диагностики

Ключевое положение доклада, вынесенное на слайд, формулирует клинический парадокс поздней диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей (НДНМП): субъективная выраженность симптомов может оставаться умеренной при уже сформированных значимых изменениях со стороны верхних мочевыводящих путей. Патогенетическая цепочка выглядит следующим образом: неврологическое заболевание → НДНМП → высокое детрузорное давление / остаточная моча → пузырно-мочеточниковый рефлюкс / гидронефроз → хроническая болезнь почек / диализ. Подчеркивается, что симптомы не равны риску, решающее значение имеют уродинамика, УЗИ верхних мочевыводящих путей и контроль остаточной мочи. Основная цель терапии — сохранение функции почек и профилактика поражения верхних мочевыводящих путей, тогда как поздняя диагностика означает этап преобладания терапии осложнений над профилактикой.

Пример пациентки с единственной почкой

Докладчик привёл пример из собственной практики: у пациентки функционировала только правая почка. Он консультировался с Григорием Георгиевичем Кривобородовым, который посоветовал не удалять левую, нефункционирующую почку. Аргумент был следующим: пока нет пиелонефрита, пусть рефлюкс продолжается в погибшую почку, а не в единственную работающую правую. Таким образом, первая задача скрининга — выявление угрозы для верхних мочевыводящих путей.

Пациенты после онкологических заболеваний

Вторая клиническая ситуация касается пациентов после перенесённого онкологического заболевания. За последние девять лет летальность в урологическом отделении Краевой клинической больницы возросла в разы. Если раньше погибало пять-шесть пациентов, чаще всего от сепсиса, то теперь эти цифры составляют 105–108 случаев. Лидером в структуре летальности является нейрогенный гипорефлекторный мочевой пузырь с хронической задержкой мочи, двусторонним уретерогидронефрозом, развитием уремии (как причина смерти) либо двусторонним пиелонефритом с развитием сепсиса и септического шока. Эти пациенты находятся на диализе.

Повторение ключевого парадокса

Ключевое положение доклада — клинический парадокс поздней диагностики нейрогенных дисфункций нижних мочевыводящих путей (НДНМП). Субъективная выраженность симптомов может оставаться умеренной, в то время как уже сформировались значимые изменения со стороны верхних мочевыводящих путей. Цепочка развития патологии выглядит так: неврологическое заболевание → НДНМП → высокое детрузорное давление / обструкция отверстия мочеточника (ООМ) → пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) / гидронефроз → хроническая болезнь почек (ХБП) / диализ. Докладчик подчеркнул, что симптомы не равны риску; решающее значение имеют уродинамика, УЗИ верхних мочевыводящих путей и контроль остаточной мочи. Основная цель терапии — сохранение функции почек и профилактика поражения ВМП. Поздняя диагностика приводит к тому, что преобладает терапия осложнений, а не профилактика.

Анализ клинического пути пациента

Докладчик проанализировала клинический путь пациента с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Неврологи, добившись выхаживания больного после инсульта, переводят его из реанимации с уретральным катетером в отделение. В отделении пациент находится с катетером, который удаляют перед выпиской с рекомендацией перевести пациента по месту жительства на периодическую катетеризацию. На вопрос докладчика, кто этим должен заниматься, неврологи ответили, что урологи. Однако уролог не узнаёт, что выписанный из неврологии пациент нуждается в его помощи. За последний год из ста пяти погибших пациентов семьдесят два имели нейрогенный мочевой пузырь.

Ситуация в отделении гемодиализа

Третья ситуация касается отделения гемодиализа. Поступает пациент, согласованный заведующим отделением, с азотемией (креатинин 1800, мочевина 72), гипергликемией. Приглашается уролог, так как выявляется хроническая задержка мочи (полтора литра), двусторонний уретерогидронефроз, что и является причиной уремии. Докладчик входит в команду трансплантологов, поскольку есть возможность проводить уродинамическое исследование. В листе ожидания на трансплантацию почки при утере функции почек абсолютным противопоказанием является арефлекторный или гипорефлекторный мочевой пузырь. Если есть корректируемые со стороны урологии замечания, пациента включают в лист ожидания. Любая причина, приводящая к потере сократительной функции мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция, нейрогенные расстройства мочеиспускания), является основанием не включать пациента в лист ожидания на трансплантацию.

Суть клинического парадокса

Клинический парадокс поздней диагностики НДНМП заключается в том, что субъективная выраженность симптомов может оставаться умеренной при уже сформированных значимых изменениях со стороны верхних мочевыводящих путей (ВМП). Неврологическое заболевание ведёт к НДНМП, затем к высокому детрузорному давлению или обструкции опорожнения мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковому рефлюксу и гидронефрозу, что в итоге приводит к хронической болезни почек и диализу. Симптомы не равны риску — решают уродинамика, УЗИ ВМП и контроль остаточной мочи. Основная цель — сохранение функции почек и профилактика поражения ВМП. Поздняя диагностика означает этап преобладания терапии осложнений над профилактикой.

Фактор риска поражения почек

Почему НДНМП повышает риск поражения почек. Основной фактор риска — хронически небезопасный режим наполнения и опорожнения мочевого пузыря, а не сам факт катетеризации. Классический порог опасности для ВМП — 40 см вод. ст., однако клинически важен весь профиль давления и комплаенса.

Цель коррекции нейрогенных дисфункций

Основной целью коррекции нейрогенных дисфункций нижних мочевыводящих путей (НДНМП) является защита почек, поскольку как гиперактивность, так и атония мочевого пузыря наносят по ним удар. В беседе с пациентом докладчик подчеркивает, что коррекция жалоб — задача вторичная; первостепенная задача — защита верхних мочевыводящих путей. Заставить пациента перейти на катетеризацию или постоянно принимать холинолитики как способ защиты можно, но главной угрозой остается функция почек.

Небезопасный режим мочевого пузыря

Основной фактор риска — хронически небезопасный режим наполнения либо опорожнения мочевого пузыря, а также их сочетание, а не сам факт катетеризации. Низкий комплайнс ведет к повышению внутрипузырного давления, а в фазу наполнения — к детрузорной гиперактивности. Устье мочеточника способно удерживать внутрипузырное давление до 40 см вод. ст., однако у спинального пациента давление может достигать 160–180 см вод. ст. На фоне таких пиков развиваются каликопиелоэктазия и гидронефроз, и причиной нарушения тока мочи является рефлюкс, а не камни (хотя для спокойствия камни можно поискать).

Детрузорно-сфинктерная диссинергия

Детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД) или инфравезикальная обструкция нарушают опорожнение мочевого пузыря. Как гиперактивный, так и гипорефлекторный мочевой пузырь, а также ДСД приводят к пузырно-мочеточниковым рефлюксам и инфекции. Значительная часть пациентов с нейрогенными дисфункциями погибает именно от уросепсиса.

Летальность при данном состоянии

Летальность при данном состоянии достигает 17%, что является очень высоким показателем. Если не корректировать гиперактивность мочевого пузыря, развивается фиброз. Пациенты часто не придают значения учащённому мочеиспусканию или ургентному недержанию, не понимая, что это ведёт к потере резервуарной ёмкости мочевого пузыря. Когда пузырь уже «ссохся» и потерял способность к растяжимости, следующим этапом страдают почки, и пациента не включают в лист ожидания на трансплантацию.

Терапия гиперактивности мочевого пузыря

При доказанной гиперактивности мочевого пузыря необходимо подбирать адекватную консервативную терапию, руководствуясь клиническими рекомендациями. Наиболее проблемная группа — пациенты, нуждающиеся в переводе на периодическую катетеризацию. Докладчик, как доцент кафедры, читающий цикл нейроурологии, на трёхдневных занятиях объясняет курсантам плюсы катетеризации для опорожнения и защиты верхних мочевыводящих путей. Однако после лекции, вернувшись в аудиторию за забытой флешкой, слышит от урологов-курсантов скептическое: «Грязными руками эти катетеры пихать?».

Повторение фактора риска

Почему нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) повышает риск поражения почек

Уточнение фактора риска

Основной фактор риска — хронически небезопасный режим наполнения и опорожнения мочевого пузыря, а не сам факт катетеризации. 

Пациенты высокого риска поражения верхних мочевыводящих путей

К группе высокого риска относятся пациенты с:

• высоким давлением детрузора в фазу наполнения или низким комплаенсом;
• детрузорно-сфинктерной диссинергией, выраженной инфравезикальной обструкцией (ИВО) или большим остаточным объёмом мочи;
• пузырно-мочеточниковым рефлюксом, уретерогидронефрозом, рецидивирующим пиелонефритом;
• ростом креатинина, снижением СКФ, протеинурией;
• отказом от регулярной периодической катетеризации (ПК) или её нерегулярным выполнением;
• постоянным катетером без ясной причины и плана ревизии тактики.

Клинически значимые сочетания

Высокий риск определяется не только частотой мочеиспускания. Клинически значимо сочетание нарушения наполнения и опорожнения мочевого пузыря с риском ретроградного повреждения верхних мочевыводящих путей.

Ключевая задача ведения пациентов

Докладчик подчеркивает, что при ведении пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря ключевой задачей является защита верхних мочевыводящих путей. Даже если урологи отменяют рекомендацию по периодической катетеризации, это может привести к тому, что пациент окажется в отделении хронического гемодиализа. Поэтому, говоря о нейрогенной дисфункции, необходимо помнить о приоритетах: защита почек, безопасное наполнение мочевого пузыря (давление и комплаенс), регулярное опорожнение без хронического переполнения и рациональный контроль инфекционных осложнений. Отмечается, что до 17% случаев уросепсиса связаны с этой патологией, и такой процент недопустим.

Минимальный диагностический контур

Минимальный диагностический контур включает: жалобы, анамнез, дневник мочеиспускания, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. Обязательным является сочетание неврологического и урологического диагнозов, однако эти пациенты нуждаются в проведении комплексного уродинамического исследования. Только цистометрия позволяет доказать, что внутрипузырное давление создает угрозу для рефлюкса и поражения верхних мочевыводящих путей, даже если пациент часто мочится.

Цели лечения по приоритетам

Цели лечения расставлены по приоритетам: на первом месте — защита верхних мочевыводящих путей, затем безопасное наполнение мочевого пузыря (давление и комплаенс), регулярное опорожнение без хронического переполнения и рациональный контроль инфекционных осложнений. Коррекция недержания и улучшение качества жизни важны, однако первичной целью остается профилактика поражения верхних мочевыводящих путей и хронической болезни почек (ХБП).

Недостаточность оценки симптомов

Оценка симптомов без определения остаточной мочи и выполнения УЗИ верхних мочевыводящих путей является недостаточной. Пациентам высокого риска показано КУДА. Одним из ключевых моментов защиты верхних мочевыводящих путей является перевод пациентов на периодическую катетеризацию. В практике докладчика это достаточно рутинная ситуация, и за многие годы работы она столкнулась со всеми стадиями принятия пациентами этого метода — от отрицания, гнева, торга и депрессии до этапа принятия, когда с пациентом уже можно о чем-то договариваться. Для мотивации пациентов докладчик иногда вынуждена брать их за руку и вести в отделение гемодиализа, показывая перспективу без лечения, так как без этого не обходится.

Цели лечения и порядок приоритетов

Цели лечения и порядок приоритетов включают: защиту верхних мочевыводящих путей, безопасное наполнение мочевого пузыря (контроль давления и комплаенса), регулярное опорожнение без хронического переполнения и рациональный контроль инфекционных осложнений. Коррекция недержания и улучшение качества жизни важны, однако первичной целью остается профилактика поражения верхних мочевыводящих путей и ХБП.

Варианты отведения мочи

Варианты отведения мочи при нарушении опорожнения мочевого пузыря:

• Периодическая катетеризация — это контролируемое опорожнение мочевого пузыря. Плюсы: меньше долгосрочных дренажных проблем. Риски: требуется дисциплина, техника и обучение.
• Пассивное мочеиспускание (натуживание) — не требует инструментального вмешательства. Однако при этом пациенты будут рефлюксовать, что заведомо обрекает их на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Главный риск: повышение давления, ПМР, декомпенсация верхних мочевыводящих путей.
• Постоянный уретральный катетер — организационно доступен, но является самым большим риском для рецидивирующего цистита и восходящего пиелонефрита вплоть до развития сепсиса. Докладчик отмечает, что не следует радоваться, отправив пациента на постоянном уретральном катетере. Риски: ИМП, уретральные осложнения, камни, биопленка.
• Цистостома — вариант при невозможности периодической катетеризации или наличии уретральных осложнений. Риски: ИМП, камни, необходимость постоянного ухода за дренажом.

Постоянный дренаж как вынужденный вариант

Постоянный дренаж (уретральный катетер или цистостома) докладчик считает вынужденным вариантом, применяемым только от безвыходности ситуации. При цистостоме скомпрометирован один орган — мочевой пузырь, при уретральном катетере — также мочевой пузырь и уретра. Ключевым методом является периодическая катетеризация.

Режим катетеризации

Согласно клиническим рекомендациям, катетеризацию проводят 4–6 раз в сутки по часам (каждые 4 или каждые 6 часов). Уролог оценивает объём выведенной мочи — он должен быть менее 450 мл. Используется катетер 10–12 Ch. Обучение технике обязательно: специальная медсестра сначала показывает на муляжах, затем обучает на пациенте, после чего пациент уходит в домашние условия. Докладчик не пишет заключение, пока пациент не подтвердит, что освоил методику, поскольку отправлять необученного пациента «на деревню к дедушке» — неработающий вариант.

Виды техники катетеризации

Выделяют три вида техники. 

• Стерильная применяется в операционных и в рутину не допускается. 

• Асептическая — в условиях лечебных учреждений. 

• Чистая — домашний вариант для обученного пациента. При чистой технике необходимы чистые руки, чистая техника и контроль рисков: после подмывания наружных половых органов катетер (котримоксазол) берут из упаковки, не касаясь его руками, и вводят в наружное отверстие. У пациентов с уретрой проблем не возникает.

Структура пациентов на вспомогательном опорожнении

В структуре пациентов, нуждающихся во вспомогательном опорожнении мочевого пузыря, за 2017–2025 годы (76 пациентов) 311 были переведены на катетеризацию, 75 — на постоянные катетеры. В последнее время появились ВИЧ-пациенты с периферической полинейропатией, у которых страдает опорожнение и прямой кишки, и мочевого пузыря. Лидером по числу пациентов остаётся спинномозговая травма.

Эффективность нейрохирургов

В докладе отмечено, что нейрохирурги работают эффективно, переводя пациентов на самостоятельную катетеризацию как можно раньше — уже через сутки после выхода из спинального шока они удаляют постоянный катетер. Патология позвоночника и спинного мозга часто с детства требует перевода на катетеризацию. Среди других причин выделены демиелинизирующие заболевания, сахарный диабет, атония после длительной НФА, а также физическая обструкция по неизвестным причинам.

Собственные данные по катетеризации

Собственные данные (2017–2025 гг., нейроурологический приём): из 386 пациентов, нуждавшихся во вспомогательном опорожнении мочевого пузыря, 311 находились на периодической катетеризации, а 75 — на постоянных дренажах. По аутокатетеризации: 86% выполняют её самостоятельно, остальные — с помощью сторонних лиц. Докладчик подчеркнул, что старается максимально уходить от постоянных дренажей, проводя беседы с родственниками, и только в безвыходных ситуациях выносит показания к цистостомии. Отказ от постоянных дренажей часто связан с социальными показаниями (например, когда бабушку нужно перевести на катетеризацию, а у дочки рассеянный склероз).

Требования к выбранной технике

Выбранная техника должна быть выполнимой для пациента, стандартизированной, безопасной и регулярной.

Нозологическая структура

Нозологическая структура (N = 386) неоднородна, однако общий механизм риска связан с нарушением безопасного наполнения и опорожнения мочевого пузыря.

Клинический пример пациентки

В докладе был приведён клинический пример пациентки, которая после спинальной травмы «кое-как себя обслуживает», и по социальным показаниям ей была выполнена цистостомия. Также упоминаются пациенты, которые пробовали катетеризироваться, но категорически отказываются от этого метода — таких докладчик направляет в стационар на цистостомию. При этом, несмотря на все стадии «торга», пациенты оценивают качество жизни на катетеризации выше: показатель качества жизни улучшается на –2,4 балла по шкале, что докладчик считает неплохим результатом. Пациенты отмечают, что раньше «рыдали в туалете, вытуживая, вымучивая», а теперь исключены ситуации, когда «когда пошёл пописать, заодно опорожнял прямую кишку», и время пребывания в туалете сократилось с 30–40 минут до значительно меньшего. Докладчик призвал коллег не бояться этого метода, так как пациенты в итоге радуются результату.

Нозологическая структура и методы отведения

В исследование включено 386 пациентов. Несмотря на неоднородность нозологической структуры, общий механизм риска связан с нарушением безопасного наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Из всех пациентов 311 (80,6%) используют периодическую катетеризацию, а 75 (19,4%) — постоянные дренажи. Среди пациентов на периодической катетеризации 270 (86,8%) выполняют самокатетеризацию, а 41 (13,2%) — катетеризацию сторонними лицами. После перевода на самокатетеризацию у 236 из 311 пациентов зарегистрировано клинически значимое улучшение субъективного контроля над мочеиспусканием.

Осложнения на периодической катетеризации

Из 311 пациентов на периодической катетеризации осложнения зарегистрированы у 106 (34,1%). На первом месте — рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящих путей, далее — пиелонефрит, гнойный уретрит и уретерогидронефроз без ХБП, а также уретерогидронефроз с развитием ХБП. Докладчик проанализировала причины нерегулярности: либо несоблюдение техники, либо «мухлюют, начинают где-то избегать, допускают переполнение». У тех, кто соблюдает правильную технику, вопросов нет. В структуре патогенов на первом месте Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. Бессимптомная бактериурия в данной ситуации не нуждается в коррекции при отсутствии воспалительных осложнений; необходима только неантибактериальная профилактика. Все пациенты на катетеризации соблюдают питьевой режим, режим катетеризации и получают неантибактериальную профилактику. Докладчик отметила, что из рекомендованных фитопрепаратов предпочитает Канефрон, и все пациенты получают данный препарат.

Данные об осложнениях

В докладе были представлены данные об осложнениях на периодической катетеризации (ПК) у 311 пациентов. Осложнения были зарегистрированы у 106 (34,1%) пациентов. Отмечено, что категории осложнений могут пересекаться, поэтому долю целесообразно показывать от всей группы ПК, а не только от 106 пациентов.

Причины осложнений при ПК

Основные причины осложнений при ПК связаны с приверженностью и техникой. В собственных данных докладчика осложнения чаще связаны с нарушением режима и техники, а не с фактом назначения интермиттирующей катетеризации. Ключевые причины включают: нерегулярную катетеризацию, отказ от катетеризации, несоблюдение техники и отказ от терапии гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Подчеркивается, что регулярная катетеризация является лечебной стратегией, а нерегулярное выполнение повышает риск перерастяжения мочевого пузыря и уретерогидронефроза.

Бактериурия при самокатетеризации

Бактериурия при регулярной самокатетеризации была выявлена у 38% пациентов (N=235 из 311). Докладчик акцентирует, что бессимптомная бактериурия не тождественна инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и не является самостоятельным показанием к антибактериальной терапии. Спектр возбудителей представлен: E. coli (55,9%), K. pneumoniae (13,2%), S. faecalis (11,7%), S. epidermidis (7,4%), микст-инфекции (4,4%), Pseudomonas aeruginosa (2,9%), Proteus / Lactobacillus / S. haemolyticus (1,5%). В соответствии с рекомендациями EAU по урологическим инфекциям, бессимптомная бактериурия часто встречается у пациентов с повреждением спинного мозга; не рекомендуется проводить скрининг или лечение бессимптомной бактериурии при дисфункциональном/реконструированном нижних мочевых путях и рецидивирующих ИМП, а также не следует проводить посев мочи у бессимптомных пациентов с катетером.

Ключевые положения по антимикробной терапии

Ключевые положения по антимикробной терапии сводятся к следующему: бессимптомная бактериурия у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей (НДНМП) и катетерами встречается часто; назначение антибактериальной терапии только по результату посева без клинических проявлений способствует росту антимикробной резистентности; пиурия и мутная моча сами по себе не равны катетер-ассоциированной ИМП; антибиотик показан только при симптомах/системной реакции или перед вмешательством с повреждением слизистой. Не следует лечить изолированный лабораторный результат без клинических признаков инфекции — такой подход не улучшает исходы и повышает риск нежелательных последствий.

Альтернативный метод лечения ИМП

В качестве альтернативного метода лечения рецидивирующих ИМП (РИМП) в Федеральных клинических рекомендациях 2025 года указан фитопрепарат Канефрон Н. Это комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Препарат обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасширяющим и нефропротекторным действиями. Взрослым назначают перорально по 50 капель или по 2 таблетки 3 раза в сутки. После купирования острой фазы заболевания следует продолжить лечение еще 2–4 недели. Для профилактики рецидивов рекомендуется применение препарата до 3 месяцев непрерывно. Канефрон Н эффективен при профилактике рецидивов ИМП у взрослых и детей, при мочекаменной болезни (особенно при бессимптомной бактериурии на фоне камней), а также при лечении бессимптомной бактериурии у беременных женщин. Комплексный эффект препарата включает антиадгезивное, противовоспалительное, диуретическое, спазмолитическое и нефропротективное действие, предотвращение образования камней, повышение эффективности антибактериальной терапии, уменьшение количества рецидивов хронического цистита и пиелонефрита, а также способствование отхождению конкрементов.

Осложнения в виде пиелонефрита

Осложнения в виде пиелонефрита на фоне нарушения режима катетеризации были зарегистрированы у 31 пациента. Из них у 3 развился сепсис, и зафиксирован 1 летальный исход. Тактика ведения была следующей:

Лечение пиелонефрита

• 9 пациентов (стационарно): установка уретрального катетера + антибактериальная терапия (АБТ) с последующим переходом на регулярную аутокатетеризацию 6 раз в сутки и симптоматическую терапию.
• 19 пациентов (амбулаторно): регулярная ПК 5–6 раз в сутки в сочетании с антибактериальной терапией.
• 3 пациента (сепсис): уретральный катетер и интенсивная терапия в условиях отделения анестезиологии и реанимации (ОАР); один случай закончился неблагоприятным исходом.

Пациенты с уретерогидронефрозом

Докладчик также упомянул 20 пациентов с двусторонним уретерогидронефрозом и развитием хронической болезни почек (ХБП), которые были переведены на гемодиализ в связи с утратой функции почек.

Собственные данные об осложнениях

В докладе были представлены собственные клинические данные, касающиеся осложнений на фоне нарушения режима катетеризации. В группе из 31 пациента с острым пиелонефритом, развившимся на фоне нарушения режима катетеризации, у 3 больных развился сепсис, и был зафиксирован 1 летальный исход. Тактика ведения различалась: 9 пациентов лечились стационарно (уретральный катетер + антибактериальная терапия (АБТ) с последующим переходом на регулярную аутокатетеризацию 6 раз в сутки и симптоматическую терапию); 19 пациентов лечились амбулаторно (регулярная периодическая катетеризация 5–6 раз в сутки + АБТ); 3 пациента с сепсисом получали уретральный катетер и интенсивную терапию в условиях отделения анестезиологии и реанимации (ОАР), что привело к одному неблагоприятному исходу.

Когорта с поздней диагностикой

Отдельно проанализирована когорта из 20 пациентов, у которых исходом поздней диагностики или несоблюдения режима катетеризации стали уретерогидронефроз (УГН) и хроническая болезнь почек (ХБП). У 9 из них развился двусторонний УГН с исходом в ХБП, причём 6 пациентов были переведены на программный гемодиализ. Ещё у 11 пациентов выявлен двусторонний УГН без ХБП. В 100% случаев основой тактики стал возврат к регулярному опорожнению мочевого пузыря. Таким образом, поздняя диагностика нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей (НДНМП) может приводить к необратимому поражению функции почек и необходимости заместительной почечной терапии.

Практические выводы

На основании полученных данных сформулированы практические выводы. Поздняя диагностика НДНМП связана с риском утраты функции почек, а не только со снижением качества жизни. Регулярная интермиттирующая катетеризация эффективна при условии обучения пациента, контроля объёма и коррекции небезопасного внутрипузырного давления. Бессимптомная бактериурия не является самостоятельным показанием к антибактериальной терапии. Собственные данные показывают, что основная зона риска связана с приверженностью и техникой выполнения катетеризации, а значит, необходима система сопровождения пациента.