Касатонова Е.В., Коршунова Е.С. - Сперматозоиды против струи: кто кого?

Нейроурология и андрология: ведение пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей и бесплодием

Клиническая картина и стратегия прегравидарной подготовки

Пациенты с травмой спинного мозга (ТСМ), рассеянным склерозом и другими нейрохирургическими патологиями представляют собой уникальную клиническую группу, где переплетаются тяжелые нарушения функции нижних мочевых путей и проблемы репродуктивного здоровья. Эти пациенты, часто молодые люди, сталкиваются не только с необходимостью адаптации к инвалидности, но и с острым желанием стать родителями. Важно сразу обозначить ключевой клинический принцип: наличие параплегии, квадриплегии или любой другой формы нейрогенной дисфункции не является автоматическим диагнозом «бесплодный брак». Мужчины с ТСМ сохраняют способность к деторождению, однако путь к зачатию требует специфического подхода, учитывающего как мужской, так и женский факторы.

Абсолютным показанием к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является мужской фактор бесплодия, однако статистика показывает, что эффективность стандартных протоколов у данной группы пациентов имеет свои особенности. Данные, опубликованные в 2025 году и охватывающие 41 страну, включая Россию, демонстрируют, что частота родов при внутриматочной инсеминации (ВМИ) с использованием спермы партнера составляет всего 8,8% на одну процедуру, а для донорской спермы — 12,5%. При использовании ЭКО и ИКСИ частота успешных родов варьируется от 4% до 28% в зависимости от региона и клиники. Эти цифры подчеркивают необходимость тщательного отбора пациентов и оптимизации каждого этапа лечения, так как каждый цикл ВРТ является дорогостоящим и инвазивным вмешательством.

У большинства пациентов с нейрогенной дисфункцией наблюдается нормальное или даже повышенное количество сперматозоидов (часто более 100 миллионов), что является хорошим прогностическим признаком. Однако качество эякулята существенно страдает. Наблюдается снижение подвижности, снижение жизнеспособности, нарушение целостности мембран, высокая фрагментация ДНК и нарушение способности к оплодотворению. Причины этого многофакторны:

• Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей: Хроническое воспаление создает токсичную среду для сперматозоидов.
• Арахнидиты и эпидидимиты: Воспалительные процессы в придатках яичка.
• Перегрев яичек: Постоянная иммобилизация и отсутствие естественной терморегуляции приводят к локальному повышению температуры, что негативно влияет на сперматогенез.
• Отсутствие дренирования: При отсутствии эякуляции сперматозоиды «варятся» в себе, накапливаясь в семявыносящих путях. Это приводит к аутоинтоксикации сперматогенного эпителия продуктами распада и окислительному стрессу.
• Лейкоцитоспермия: Лейкоциты генерируют активные формы кислорода (АФК), которые повреждают мембраны сперматозоидов и их ДНК.

Интересным клиническим наблюдением является то, что, несмотря на наличие арахнидитов и периодическую катетеризацию, частота иммунологического бесплодия (наличие антиспермальных антител, покрывающих более 50% сперматозоидов) не так высока, как можно было бы ожидать. Это ставит вопрос о возможной травмозащитной функции гематотестикулярного барьера у таких пациентов, что остается темой для дальнейших исследований.

При планировании беременности критически важно оценивать не только мужчину, но и женщину. Репродуктология — это отдельная область медицины, существенно отличающаяся от классической акушерства и гинекологии. Часто пациенты приходят вместе, и супруги заявляют, что они наблюдаются у гинеколога и у них «все хорошо». Однако гинекологический осмотр не заменяет оценку овариального резерва. Урологам и андрологам необходимо настаивать на визите супруги к репродуктологу. Например, женщина может иметь возраст около 35 лет и уровень АМГ 7 пг/мл, что при наличии поликистоза яичников (ПКЯ) может указывать на скрытые проблемы с овуляцией или качеством ооцитов, которые гинеколог мог не учесть, считая состояние компенсированным. Попытки зачатия с партнером, имеющим мужской фактор бесплодия, в такой ситуации обречены на неудачу, и время будет упущено.

Криоконсервация и гормональный фон

Криоконсервация спермы является одним из самых эффективных методов сохранения фертильности у пациентов с ТСМ. Настоятельно рекомендуется проводить криоконсервацию в первый год после травмы. В этот период эякуляция может сохраняться, и качество спермы еще не подверглось необратимым изменениям, связанным с длительной обструкцией, фиброзом и атрофией придатков. Многие пациенты в остром периоде травмы находятся в депрессивном состоянии и не думают о будущем, однако именно в первые месяцы после травмы, особенно при шейных повреждениях, часто сохраняются эрекции и эякуляции. Введение тадалафила (5 мг) может помочь достичь эякуляции для сбора материала.

Стоимость хранения варьируется от 7 до 17 тысяч рублей в месяц в зависимости от банка, однако качество криоконсервации везде стандартизировано. Важно информировать пациентов, что материал можно перевезти в другой банк или клинику при необходимости. Откладывание этого вопроса до стабилизации состояния часто приводит к тому, что пациент теряет возможность естественной эякуляции, а качество спермы ухудшается.

Сперматогенез длится 72–76 дней. Это означает, что любые изменения в организме (терапия, инфекции, стресс) отражаются на спермограмме с задержкой в несколько месяцев. Поэтому отмена базовой нейрологической терапии (баклофен, габапентин) для улучшения качества спермы нецелесообразна. Длительная отмена этих препаратов может привести к ухудшению неврологического статуса, усилению спастичности и болевых синдромов, что неприемлемо для качества жизни пациента. Исключение составляют только альфа-адреноблокаторы, которые можно отменить за 1–2 дня до попытки получения эякулята, чтобы способствовать антеградной эякуляции.

Гипогонадизм (снижение уровня тестостерона) часто встречается у пациентов с нейрогенной дисфункцией. Лечение планирующим мужчинам препаратами тестостерона категорически противопоказано, так как экзогенный тестостерон подавляет выработку гонадотропинов и приводит к остановке сперматогенеза (стерилизации). При гипогонадотропном гипогонадизме применяется стимуляция сперматогенеза с помощью селективных ингибиторов ароматазы (например, летрозол или анастрозол), которые повышают уровень эндогенного тестостерона и ФСГ/ЛГ, не подавляя яички.

Для улучшения вязкости эякулята и как антиоксидант может использоваться ацетилцистеин. Важно также развеять мифы о терапии тестостероном вне периода планирования. Исследования 2025 года показывают, что терапия тестостероном у мужчин с ТСМ не усиливает спастичность, а способствует нарастанию мышечной массы, что улучшает общее состояние пациента.

Эякуляторная диссинергия и методы получения спермы

Термин «эякуляторная диссинергия» описывает раскоординацию между шейкой мочевого пузыря и наружным сфинктером. При этом состоянии повышенное давление в простатической части уретры приводит к тому, что эякулят скапливается там, а не выбрасывается наружу. Сфинктер расслабляется медленно, и эякулят подтекает. Это состояние не должно вносить в диагноз как причина бесплодия, а рассматриваться как патофизиологический вариант, характерный для нейрогенных пациентов. Сила изгнания у таких пациентов незначима, поэтому методы, направленные на задержку эякулята во влагалище, могут быть эффективны.

Для получения спермы используется комплексный подход, включающий следующие методы:

1. Вагинальное самооплодотворение. Эякулят собирается в менструальную чашу непосредственно во время полового акта или стимуляции. Чашу можно носить во влагалище в течение 2–4 часов (не более 6 часов). После этого сперма вводится во влагалище. Этот метод может быть эффективен для молодых пар, не рассматривающих ВРТ сразу. В скандинавских исследованиях беременность достигалась у 60 из 140 пар за 22 месяца регулярных попыток. Важное предупреждение: Категорически запрещено самостоятельное введение спермы в полость матки (внутриматочная инсеминация) без предварительного отмывания. Введение неочищенной спермы в матку несет высокий риск анафилактического шока и смертности для женщины. В полость матки вводится только отмытая сперма в условиях клиники.

2. Виброэякуляция. Это золотой стандарт для пациентов с повреждениями спинного мозга выше уровня Th10. Используются специализированные устройства:

   • Viberect (сэндвич-тип): Прикладывается к головке полового члена.
   • FertiCare (с поршнем): Вводится в уретру. Оптимальные параметры: амплитуда 2,5 мм, частота 100 Гц. Процедура требует отдыха рефлекторной дуги между стимуляциями (непрерывная стимуляция снижает эффективность). Успех виброэякуляции зависит от сохранности бульбоковернозного рефлекса (замыкание по короткой дуге). При повреждениях нижнего мотонейрона эффективность ниже, чем при верхнем, но метод все равно стоит пробовать. Лайфхаки от пациентов: Многие пациенты отмечают, что эякуляция происходит только в положении лежа на жесткой поверхности или при растяжении сгибателей бедра на 160 градусов. Это запускает спастичность нижних отделов живота и конечностей, что является ключевым механизмом эякуляции при нейрогенных поражениях.

3. Отмывание мочевого пузыря. Применяется при ретроградной эякуляции. Перед процедурой моча защелачивается в течение 2 дней с помощью гидрокарбонатных вод, пищевой соды или Алька-Зельцера. После опорожнения пузыря из мочи извлекаются сперматозоиды. Полученная сперма используется преимущественно для ИКСИ, так как для ВМИ она часто непригодна из-за низкого качества и наличия примесей. Если пациент плохо переносит процедуру, полученную сперму можно поместить в карантин и заморозить.

4. Электроэякуляция. Редко применяется в современной практике из-за высокой травматичности, риска электротравмы сперматозоидов и длительного сохранения симптомов автономной дизрефлексии (головные боли, спастичность) в течение 2–3 месяцев. Сперматозоиды после электроэякуляции часто имеют высокую фрагментацию ДНК. Эффективность для достижения беременности низкая (менее 10% для ИКСИ).

Медикаментозная поддержка и автономная дизрефлексия

Для стимуляции антеградной эякуляции могут использоваться медикаментозные методы. Адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин) и трициклические антидепрессанты могут способствовать закрытию шейки мочевого пузыря. Они эффективнее при периферических поражениях и диабетической полинейропатии, но при ТСМ работают слабо. Их применение может усиливать спастичность, что является желанным, но опасным побочным эффектом. Сиропы от кашля с ацетилцистеином могут назначаться за 1–2 дня до процедуры для разжижения эякулята.

Автономная дизрефлексия — опасное осложнение, триггерами которого являются половой акт, эякуляция, инфекции и сдавление мошонки. У многих пациентов она протекает бессимптомно («тихая» дизрефлексия), но может проявляться сильными головными болями, потливостью и резким ростом спастичности в течение 2–3 недель после стимуляции. Пациенты должны быть предупреждены о рисках. При возникновении симптомов необходима вертикализация, подъем головы и отмена триггера.

Особое внимание следует уделять анестезии при инвазивных процедурах. Никаких процедур без анестезии! Отсутствие чувствительности у спинального пациента не означает отсутствие болевых рецепторов или риска автономной дизрефлексии. Проведение биопсии яичка или электроэякуляции без местной или общей анестезии может привести к тяжелым осложнениям, включая гипертонический криз. Известны случаи, когда пациентов снимали с операционного стола из-за давления 250 мм рт. Ст., вызванного автономной дизрефлексией, потому что анестезиолог не был предупрежден о нейрогенном статусе пациента.

Хирургические методы и дифференциальная диагностика

При отсутствии эякуляции или азооспермии проводится дифференциальная диагностика между ретроградной эякуляцией, аноэякуляцией и азооспермией. Постэякуляторный анализ мочи позволяет выявить сперматозоиды при ретроградной эякуляции. При их отсутствии пациент рассматривается как имеющий азооспермию.

Золотым стандартом при невозможности получения спермы неинвазивными методами является микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка (mTESE). Процедура проводится под операционным микроскопом (не налобными лупами) для точного выделения семенных канальцев. Это особенно важно, так как у пациентов с ТСМ часто наблюдается обструктивная азооспермия, когда сперматозоиды образуются, но не могут быть выделены из-за закупорки. Однако возможны и первичные повреждения эпителия.

Преимущества mTESE:

• Высокая эффективность извлечения сперматозоидов даже при обструкции.
• Возможность оценки жизнеспособности сперматозоидов эмбриологом непосредственно во время операции.
• Эффективность для достижения беременности через ИКСИ достигает 87%.

Открытые или функциональные биопсии без подготовки эмбриолога к работе с единичными сперматозоидами неэффективны. Часто пациенты проходят такие биопсии «ради биопсии», материал фиксируется или теряется, что лишает их шанса на использование собственного генетического материала.

Практические рекомендации и психологическая поддержка

Минимальный чекап перед ВРТ включает:

1. Спермограмму: Основной метод оценки.
2. УЗИ органов мошонки: Для оценки придатков, выявления перерастянутых канальцев и признаков обструкции.
3. Гормональный профиль: Тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин.

Вызванные потенциалы и другие сложные нейрофизиологические тесты не требуются. При выборе метода получения спермы важно учитывать уровень повреждения: для шейных повреждений виброэякуляция имеет высокий прогноз успеха, для низких поражений — эффективность ниже, но метод все равно стоит пробовать.

Важно учитывать влияние сопутствующей терапии. Пациенты часто получают препараты, угнетающие эякуляцию. Полная отмена базовой терапии не рекомендуется. При необходимости получения эякулята можно временно отменить баклофен, но это рискованно и применяется только в экстренных случаях для ИКСИ.

Психологическая поддержка пары имеет решающее значение. Женщины часто боятся стимуляции и ВРТ, но необходимо разъяснять, что даже при использовании ИКСИ природа играет ключевую роль в выборе эмбриона. Пациенты с ТСМ часто оказываются заботливыми отцами, и их способность ухаживать за ребенком не ограничивается физической инвалидностью. Рекомендуется не откладывать криоконсервацию, так как возраст отца влияет на эпигенетические риски потомства (синдром Дауна, аутизм), а качество спермы со временем ухудшается из-за фибротических процессов и отсутствия регулярной эякуляции.

В заключение, ведение пациентов с нейрогенной дисфункцией и бесплодием требует междисциплинарного подхода, включающего уролога, андролога, репродуктолога и невролога. Ключевыми элементами успеха являются ранняя криоконсервация, тщательная оценка женского фактора, использование современных методов извлечения сперматозоидов (mTESE, виброэякуляция) и психологическая поддержка пары. Дети у таких семей рождаются здоровыми, и задача врача — создать все условия для их появления на свет.