Кастрикин Ю.В. - Рациональное использование антиоксидантной терапии

Обновление клинических рекомендаций по мужскому бесплодию 2025: роль оксидативного стресса и антиоксидантной терапии

Актуализация диагностического подхода и значение репродуктивной функции мужчины

В 2025 году рабочая группа Российского общества урологов обновила клинические рекомендации по мужскому бесплодию. Состояние репродуктивной функции определяет вероятность зачатия, результаты оплодотворения и исходы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Задача специалиста — комплексная диагностика, выявление факторов влияния на репродуктивную функцию и реализация прегравидарной подготовки. В большинстве случаев диагностируется идиопатическое бесплодие: изменения по спермограмме есть, но иные факторы выявить не удается. Согласно гайдлайнам Европейской ассоциации урологов, природа бесплодия остается идиопатической из-за отсутствия крупных эпидемиологических исследований.

Окислительный стресс признан ключевым фактором патогенеза идиопатического бесплодия. Процесс сопровождается перекисным окислением липидов плазматической мембраны сперматозоидов, что негативно влияет на подвижность, функциональную способность (включая акросомальную реакцию), созревание хроматина и вызывает повреждение ДНК. Указанные нарушения коррелируют с результатами лечения ВРТ, увеличением времени наступления беременности и неблагоприятными исходами, включая потерю беременности. ВОЗ подчеркивает: даже при сохранении способности к оплодотворению повышение фрагментации ДНК не является абсолютным фактором стерильности. Однако эксперты отмечают существенное влияние фрагментации ДНК на эмбриональные исходы как в рамках ВРТ (включая внутриматочную инсеминацию), так и при естественном зачатии.

Критерии диагностики и роль дополнительных функциональных тестов

Результаты стандартной спермограммы, даже выше 5-го процентиля (95-процентный доверительный интервал), не исключают нарушений функциональных характеристик сперматозоидов. Клиническая практика фиксирует неблагоприятные исходы у пар с нормозооспермией в заключении по спермограмме, что связано с повышенным уровнем фрагментации ДНК. Оценка исследования фрагментации ДНК базируется на моделях нарушения действия фермента, устраняющего поврежденные участки нуклеотидной последовательности. У сперматозоидов отсутствуют механизмы полной репарации ДНК, поэтому повреждения не устраняются перед оплодотворением, что подтверждается как ключевой механизм влияния оксидативного стресса.

Исследование фрагментации ДНК рекомендуется при идиопатическом и необъяснимом бесплодии, а также при неудачных исходах естественного зачатия или ВРТ. Выявление признаков оксидативного стресса позволяет перейти к этиологическому лечению. В группу риска входят пациенты с вредными привычками (курение, алкоголь), ожирением, воздействием неблагоприятных производственных факторов и условий среды, а также принимающие определенные лекарственные препараты. Подтверждение патогенеза осуществляется через дополнительные тесты: исследование фрагментации ДНК сперматозоидов и определение уровня активных форм кислорода (АФК).

Эффективность антиоксидантной терапии и противоречия доказательной медицины

Использование антиоксидантов для лечения идиопатического бесплодия, ассоциированного с оксидативным стрессом, не является новой стратегией. Систематические обзоры и мета-анализы (включая Кокрейновскую библиотеку), объединяющие десятки рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), указывают на положительное влияние антиоксидантной терапии на показатели живорождения, в том числе у пар, проходящих ВРспециалист существуют противоречивые данные: ряд РКИ демонстрирует отсутствие улучшения показателя фрагментации ДНК, повышения частоты живорождения или значимого влияния на показатели эякулята при применении антиоксидантов. Расхождения объясняются неоднородностью дизайна исследований и характеристик изучаемых групп пациентов в систематических обзорах.

Персонифицированный подход, основанный на выявлении конкретной этиологической причины, признается целесообразным. Не существует окончательных выводов о том, какой конкретно антиоксидант, в каком режиме и дозировке обладает максимальной эффективностью для всех пациентов. Отсутствие прямых сравнительных исследований между различными антиоксидантами требует от врача индивидуального выбора терапии с учетом принципов доказательной медицины. Дальнейшие исследования, увеличение выборки данных и внедрение технологий искусственного интеллекта позволят в будущем более точно анализировать данные и формировать обоснованные рекомендации.

Специфика применения астаксантина и комбинированных препаратов

В Российской Федерации зарегистрирован антиоксидант астаксантин, активность которого в сотни раз превосходит коэнзим Q10 или витамин Е. Это обусловлено способностью вещества воздействовать на всю клеточную мембрану и активно задерживать активные формы кислорода, предотвращая повреждение липидов. Рандомизированные контролируемые исследования подтверждают способность астаксантина снижать уровень АФК и увеличивать линейную скорость подвижности сперматозоидов. Отечественные исследователи подтвердили улучшение функциональных характеристик сперматозоидов под действием данного вещества, что согласуется с данными международных коллег.

На фармакологическом рынке представлены препараты на основе астаксантина: «Мираксант» и его усовершенствованная версия «Мираксант Форте». Препарат «Мираксант Форте» отличается увеличенным количеством дозировок, что обосновано анализом публикаций и обратной связью. В состав входят астаксантин, цинк и L-карнитин. Комбинация компонентов направлена на комплексное воздействие на репродуктивную функцию мужчины, усиливая защитные механизмы сперматозоидов от оксидативного повреждения.

Перспективы применения пребиотиков и пробиотиков в андрологии

В 2026 году появляются публикации о применении пребиотиков и пробиотиков в лечении мужского бесплодия. Рандомизированные контролируемые исследования подтверждают эффективность данного подхода. Применение пре- и пробиотиков демонстрирует улучшение функциональных характеристик сперматозоидов, снижение уровня активных форм кислорода и позитивное влияние на показатели эякулята. Данные свидетельствуют о расширении терапевтических возможностей в андрологии за счет модуляции микробиоты и системного влияния на оксидативный статус организма мужчины.

Заключение: необходимость этиологического подхода и дальнейшие исследования

На сегодняшний день не существует универсального протокола, определяющего конкретный антиоксидант, режим и дозировку для максимальной эффективности лечения у всех пациентов. Отсутствие сравнительных исследований между различными препаратами требует от урологов-андрологов строгого соблюдения принципов персонифицированного подхода. Выявление этиологической причины бесплодия является основополагающим фактором успешной терапии, однако это не должно исключать применение рациональных методов доказательной медицины. Будущее в этой области связано с увеличением выборки пациентов, проведением масштабных исследований и внедрением технологий искусственного интеллекта для анализа данных, что позволит уточнить клинические рекомендации и улучшить исходы лечения мужского бесплодия.