Кастрикин Ю.В. - Спермограмма: читаем между строк

Ниже представлен развернутый обзор доклада Ю.В. Кастрикина, посвященный фундаментальным аспектам анализа эякулята.

---

Фундаментальная андрология: современное понимание и клиническое значение анализа эякулята

По материалам доклада Ю.В. Кастрикина

Анализ эякулята остается краеугольным камнем в диагностике мужского фактора бесплодия. Несмотря на успехи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые позволяют достигать беременности даже при выраженных нарушениях репродуктивной функции у мужчин, интерес мирового сообщества к изучению эякулята как предиктора эффективности лечения и инструмента понимания функции мужских органов в последние годы только растет.

Терминология и роль руководства ВОЗ

В профессиональной среде и среди пациентов прочно укоренился термин «спермограмма», однако в профильном руководстве ВОЗ (6-е издание, 2021 г.) этот термин отсутствует — эксперты используют понятие «базовое исследование эякулята».

Важно понимать, что руководство ВОЗ является в первую очередь справочным материалом для лабораторной диагностики. Оно направлено на обеспечение качества исследований и сопоставимости результатов между разными лабораториями через механизмы внутреннего и внешнего контроля. Данное руководство не является клиническим протоколом для уролога или репродуктолога, а служит описательной базой для понимания функциональной способности сперматозоидов.

Физиология эякуляции: значение фракций

Интерпретация анализа невозможна в отрыве от физиологии. Процесс извержения эякулята имеет строгую последовательность, критически важную для выживаемости гамет. Подавляющее большинство сперматозоидов извергается в первой фракции вместе с секретом предстательной железы, богатым цинком. Контакт с простатическим секретом повышает подвижность и стабильность хроматина сперматозоидов.

В последующих двух третях эякулята преобладает щелочная жидкость семенных пузырьков, которая связывает цинк и может оказывать противоположное, негативное воздействие на клетки. Обычная биохимическая оценка всего объема эякулята не способна показать, подвергались ли сперматозоиды аномальному воздействию секрета семенных пузырьков, поэтому в современных протоколах ВОЗ предусмотрена возможность оценки фракций эякулята.

Дилемма In Vivo vs In Vitro

Существует фундаментальное различие между процессами, происходящими в организме и в лаборатории. В условиях естественного полового акта (in vivo) простатическая фракция со сперматозоидами вступает в контакт с цервикальной слизью практически сразу, минимизируя воздействие семенной плазмы.

В лабораторных условиях (in vitro) весь эякулят собирается в один контейнер, где сперматозоиды оказываются заперты в геле, образуемом белками семенных пузырьков. Этот гель разжижается под действием протеаз простаты, что ведет к изменению осмоляльности среды. Из-за этого лабораторные показатели не могут быть полностью идентичны тем, что имеют место при естественном зачатии. Более того, естественный отбор сперматозоидов при прохождении через цервикальную слизь значительно эффективнее и специфичнее любых существующих методов лабораторной обработки эякулята.

Факторы, влияющие на результаты анализа

Клиническая изменчивость состава эякулята огромна, и многие факторы остаются неконтролируемыми. Интересным фактом является зависимость параметров от способа получения образца: эякулят, полученный путем мастурбации в клинике, часто имеет более низкие показатели объема и концентрации, чем образец, полученный с помощью специального презерватива во время коитуса в домашних условиях. Это объясняется разным уровнем и продолжительностью сексуального возбуждения.

Также на результат влияют:

• Полнота сбора образца (потеря первых порций критична для результата концентрации).

• Период полового воздержания (для полного опорожнения эпидидимиса требуется 2–3 дня ежедневных эякуляций).

• Секреторная активность добавочных желез, которая может сильно варьироваться с возрастом (концентрация у молодого и пожилого мужчины может быть схожей, но общее число сперматозоидов будет разным из-за разного объема эякулята).

Референтные значения и миф о 5-м процентиле

Одной из самых обсуждаемых тем является использование пороговых значений. Референтное распределение параметров ВОЗ основано на изучении данных около 3500 мужчин из разных стран, у партнерш которых наступило естественное зачатие в течение года.

Важно понимать: нижняя граница (5-й процентиль) не является жестким разделом между «фертильным» и «стерильным» мужчиной. Это лишь статистическая характеристика группы мужчин, ставших отцами. Фертильность всегда оценивается в паре, и высокий репродуктивный потенциал женщины может нивелировать нарушения в анализе эякулята мужчины. В истории медицины отмечены случаи («спермапокалипсис»), когда от издания к изданию руководства ВОЗ референтные нормы снижались, что может быть связано как с реальным ухудшением здоровья популяции, так и с изменением методик оценки.

Клиническое использование анализа в урологии

Помимо оценки потенциала фертильности, исследование эякулята необходимо для:

• Мониторинга эффективности хирургической контрацепции (вазэктомии).

• Контроля лечения эндокринных заболеваний (например, гипогонадотропного гипогонадизма).

• Определения показаний для генетического скрининга (кариотип, микроделеции AZF, мутации при муковисцидозе) при достижении определенных пороговых значений концентрации.

В заключение подчеркивается необходимость критического мышления при оценке эффективности терапии по принципу «спермограмма до и после». Из-за высокой вариабельности параметров и частого отсутствия стандартизации и контроля качества в лабораториях (что подтверждается крупными обзорами), изолированные показатели эякулята не должны становиться единственным критерием принятия клинических решений.