Кастрикин Ю.В. - Спермограмма: читаем между строк. Часть 2

Данный вебинар, проведенный в рамках проекта «Фундаментальная андрология на стыке науки и практики», посвящен глубокому анализу современных подходов к исследованию эякулята, основываясь на шестом издании руководства ВОЗ (2021 год). Автор подчеркивает, что современная андрология переживает смену парадигмы: анализ эякулята перестал быть просто инструментом для выбора метода ВРТ и превратился в важный индикатор общего состояния здоровья мужчины и функции его репродуктивных органов.

---

Стандартизация и методологические основы

Ключевым аспектом современной диагностики является строгая стандартизация лабораторных методов. Руководство ВОЗ 2021 года выделяет три уровня исследований: базовое, расширенное и углубленное. Юрий Васильевич отмечает, что привычный термин «спермограмма» с академической точки зрения является менее корректным, чем «базовое исследование эякулята». Важно понимать, что данное руководство — это справочный документ для лабораторий, а не прямое клиническое руководство для принятия решений, хотя оно и задает стандарты качества.

Особое внимание уделяется качеству работы лабораторий: для достоверной оценки морфологии лаборант должен выполнить не менее 1500 исследований под строгим внутренним и внешним контролем качества.

---

Клиническое значение и ограничения анализа

Главный тезис вебинара заключается в том, что результаты анализа эякулята не разделяют мужчин на «фертильных» и «бесплодных». Референтные пределы ВОЗ — это не граница нормы, а распределение показателей в популяции мужчин, у партнерш которых беременность наступила в течение года.

Анализ эякулята позволяет:

• Оценить функцию репродуктивных органов и проходимость семявыносящих путей.

• Мониторить эффективность терапии (например, при гипогонадотропном гипогонадизме).

• Оценивать эффективность мужской контрацепции (вазэктомии).

• Своевременно заподозрить серьезные патологии, такие как онкологические или эндокринные заболевания.

При этом в большинстве случаев врачи сталкиваются с идиопатическими изменениями, причину которых не удается установить даже при комплексном обследовании.

---

Многопараметрический анализ показателей

Автор предостерегает от изолированной оценки параметров. Интерпретация должна быть только комплексной (многопараметрической), учитывающей взаимосвязь всех показателей.

Макроскопические параметры:

• Объем эякулята: основной показатель функции добавочных желез. На него влияют возраст, длительность воздержания, наличие ретроградной эякуляции или обструкции протоков. Потеря даже части порции при сборе материала может критически исказить результат.

• pH и вязкость: снижение pH может указывать на агенезию или обструкцию семенных пузырьков. Повышенная вязкость часто ассоциирована с инфекционно-воспалительными процессами или дегидратацией.

• Разжижение: должно начинаться в течение первого часа; задержка часто не имеет самостоятельного клинического значения, но требует контроля соблюдения регламента лабораторией.

Микроскопические параметры и включения:

• Лейкоциты и эритроциты: наличие эритроцитов (гемоспермия) в 80–90% случаев носит идиопатический характер, но всегда требует исключения травм, онкологии, туберкулеза или системной гипертензии.

• Концентрация vs Общее количество: концентрация зависит от объема секрета добавочных желез, тогда как общее количество сперматозоидов более точно отражает собственно продуктивную функцию яичек.

---

Морфология и жизнеспособность

В шестом издании ВОЗ произошел сдвиг: теперь рекомендуется оценивать не только головку, но и шейку, среднюю часть, хвост и остатки цитоплазмы. Термин «нормальный сперматозоид» условен — идеально выглядящая клетка может иметь поврежденную ДНК или неподвижный жгутик. Использование «строгих критериев» Тайгерберга сохраняется, но их прогностическая ценность в отношении успеха ВРТ остается предметом дискуссий.

Тест на жизнеспособность критически важен при выявлении большого количества неподвижных клеток. Если сперматозоиды живые, но неподвижные, это указывает на структурные дефекты жгутика (например, при первичной цилиарной дискинезии). Высокий процент мертвых клеток (некрозооспермия) может свидетельствовать о патологии придатка яичка, воздействии токсинов или длительном воздержании.

---

Инфекции добавочных желез

Связь между инфекциями добавочных желез и естественным зачатием до сих пор не имеет четкой доказательной базы в мировой литературе. Антибактериальная терапия эффективно устраняет микробы и улучшает параметры эякулята, но ее прямое влияние на повышение частоты наступления беременности остается спорным вопросом. Тем не менее, лечение подтвержденной инфекции необходимо для купирования симптомов и предотвращения осложнений.

---

Резюме для практики

Юрий Васильевич заключает, что такие термины, как «олигозооспермия» или «астенозооспермия», на сегодняшний день являются скорее лабораторным описанием, а не клиническим диагнозом. Врач должен формулировать нозологический диагноз (например, «гипогонадотропный гипогонадизм» или «синдром Клайнфельтера»), указывая изменения в эякуляте (например, азооспермию) как осложнение основной патологии. Только объединение данных анамнеза, физикального осмотра и стандартизированного анализа эякулята позволяет выстроить верную тактику лечения бесплодной пары.