Предстоящие трансляции
Касян Г.Р., Шадёркина В.А. - Современные возможности обезболивания в урологии
Современные возможности обезболивания в урологии: вебинар с профессором Г.Р. Касяном
Спикер: Касян Георг Рудикович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением функциональной урологии Московского урологического центра, профессор кафедры урологии Российского университета медицины Минздрава России.
Модератор: Шадёркина Виктория Анатольевна
Введение: эволюция отношения к боли в медицине
Вебинар открывается важным историческим контекстом: отношение к боли в медицине эволюционировало на протяжении столетий. Как отмечает профессор Г.Р. Косян, хирургия как таковая получила развитие именно благодаря появлению анестезиологии — без обезболивания современная хирургия была бы невозможна.
«Обезболивание, анестезия способствует развитию хирургии, а не наоборот».
Сегодня требования к качеству обезболивания повышаются из года в год. Если ранее многие урологические манипуляции (бужирование, цистоскопия) проводились без какой-либо анестезии, то сейчас такой подход практически неприемлем — и со стороны пациентов, и со стороны врачей. Качество процедуры напрямую зависит от комфорта пациента: зажатый, испытывающий боль пациент — это технически более сложная ситуация для врача и менее информативный результат.
Хроническая тазовая боль: глобальный консенсус и новые подходы
Профессор Касян делится опытом участия в международном консенсус-митинге по проблеме хронической тазовой боли, состоявшемся в университете Уэйк-Форест (Уинстон-Сейлем, США). В мероприятии участвовали урологические и гинекологические сообщества из Северной Америки, Европы, Азии и России.
Три типа боли: новый консенсус
Ключевым результатом обсуждения стало достижение консенсуса по классификации боли на три типа:
-
Боль вокруг тазового дна — связана с мышечным компонентом, требует расслабления мышц, массажа триггерных точек, физической терапии.
-
Пузырно-центричная боль — наиболее понятная для урологов. Связана с мочеиспусканием, наполнением или опорожнением мочевого пузыря. Пациенты чётко отмечают: «боль усиливается или уменьшается, когда я наполняю или опорожняю мочевой пузырь». Это «доброкачественный» в плане лечения вариант: эффективны инстилляции, фульгурация язв при поражениях Гуннера, инъекции триамцинолона или ботулинического токсина.
-
Общая (централизованная) боль — диффузная, «везде»: болит спина, голова, таз, мочевой пузырь, часто сопровождается мигренью. Требует системного подхода: антидепрессанты, габапентиноиды, междисциплинарное ведение.
«Лечение совершенно разное в зависимости от фенотипа боли».
Партнёрство с пациентом
Важный акцент сделан на необходимости изменения коммуникации с пациентами. Уходит в прошлое патерналистский подход. Современная модель — пациент-центричная помощь, партнёрство, образование, обратная связь.
«Никто не знает так точно диагноз пациента или методику его лечения, как сам пациент. Если его выслушать, он сам расскажет вам и про свой диагноз, и про то, что ему помогает и что не помогает».
Патогенез болевого синдрома в урологии: от биомаркеров к уробиому
Биомаркеры воспаления
Несмотря на активные исследования, специфических биомаркеров хронической тазовой боли пока не найдено. Существующие маркеры отражают воспаление в целом, но не позволяют дифференцировать нозологии. Профессор Касян обращает внимание на методологическую проблему: в качестве контрольной группы часто берут пациентов без патологии, тогда как корректнее сравнивать с пациентами, имеющими другие формы воспаления мочевого пузыря.
Уробиом и микробиота
Современные данные показывают: у пациентов с тазовой болью уробиом мочи отличается от уробиома здоровых людей. При этом на первый план выходят не классические патогены (например, грамотрицательные бактерии), а определённые типы лактобацилл, которые могут быть как «хорошими», так и «плохими». Воспаление, вызванное дисбиозом, приводит к сенситизации нейронов, активации «молчащих» нервных окончаний и формированию стойкого болевого синдрома.
Феназопиридин (Уриналгин Ф): уроаналгетик с вековой историей
История и механизм действия
Феназопиридин — препарат с более чем 100-летней историей. Формула была синтезирована в Европе, затем разработку продолжил эмигрировавший в США автор. Сегодня препарат известен под разными коммерческими названиями: Azo, Pyridium, Uristat (США), Уриналгин Ф (Россия, производитель «Нижфарм»).
Механизм действия изучен не до конца, но известно главное:
- препарат накапливается в моче, окрашивая её в оранжевый цвет;
- метаболиты феназопиридина блокируют афферентные (чувствительные) волокна мочевого пузыря;
- эффект обезболивания наступает через 10–20 минут после приёма и длится несколько часов.
«Это классический уроаналгетик, если не единственный, обладающий выраженной селективностью к мочевому пузырю».
Почему мало крупных клинических исследований?
Парадокс препарата: он эффективен, широко применяется, но крупных рандомизированных исследований немного. Причина — препарат давно на рынке, является дженериком, производится несколькими компаниями, в Северной Америке отпускается без рецепта. Инвестиции в масштабные исследования экономически нецелесообразны.
«Саму жизнь провела эти исследования. Мы видим, что препарат есть и везде продается, во всех странах мира, и все счастливы».
Тем не менее, регистрационное исследование в России было проведено: двойное, многоцентровое, плацебо-контролируемое. Разница с плацебо была значимой и очевидной клинически — большинство пациентов достигали комфортного состояния в течение 1–2 дней.
Безопасность и особенности применения
- При рутинном назначении (2 дня) серьёзных побочных эффектов не отмечается.
- При длительном применении (месяцы, офф-лейбл) описаны случаи окрашивания слёзной жидкости, изменения цвета контактных линз — поэтому длительный курс требует оформления через врачебную комиссию.
- Важно предупреждать пациентов: окрашивание мочи в оранжевый цвет — ожидаемый эффект, не повод для паники.
Клиническое применение феназопиридина: за пределами цистита
Острый цистит и ИМП
Препарат не заменяет антибактериальную терапию, но позволяет:
- быстро купировать дизурию и боль;
- выиграть 1–2 дня для выполнения посева мочи до назначения антибиотика — критически важно в условиях растущей антибиотикорезистентности.
«Не назначать сразу феназопиридин и фосфомицин, а дать феназопиридин на 1–2 дня, сдать посев, затем — этиотропная терапия».
Послеоперационное обезболивание
Препарат активно используется в рутинной практике профессора Касяна:
- после трансуретральных резекций;
- после слинговых операций и операций при пролапсе тазовых органов;
- при наличии уретрального катетера или мочеточникового стента.
Почему это работает? Боль и страх перед мочеиспусканием — основные причины послеоперационной задержки мочи. Обезболивание мочевого пузыря позволяет быстрее убрать катетер, восстановить самостоятельное мочеиспускание, снизить риск недержания в раннем послеоперационном периоде.
Хромоцистоскопия: лайфхаки от эксперта
Феназопиридин — ценный инструмент для диагностических манипуляций:
-
Стандартная хромоцистоскопия: препарат окрашивает мочу в оранжевый цвет, что позволяет визуализировать выброс мочи из устьев мочеточников. Если нет индигокармина или метиленового синего, можно использовать даже глюкозу — выброс будет виден по изменению прозрачности.
-
Двойная хромоцистоскопия при диагностике свищей:
- пациент принимает феназопиридин перорально → моча из почек оранжевая;
- в мочевой пузырь вводится индигокармин → содержимое пузыря синее;
- если тампон во влагалище окрашивается в оранжевый — свищ из мочеточника; если в синий — пузырно-влагалищный свищ.
«Это нередко, на самом деле, мы делаем достаточно часто».
Гибкая цистоскопия
Применение феназопиридина перед гибкой цистоскопией значительно повышает комфорт процедуры. Пациенту не больно, врач может спокойно осмотреть устья мочеточников. Важно: оранжевая моча может менять оптическую картину — достаточно промыть мочевой пузырь физраствором перед исследованием.
Онкоурология
Препарат можно применять у онкологических пациентов, например, при раке мочевого пузыря, если есть болевой синдром, связанный с мочевым пузырём. Особенно актуально после внутрипузырной химиотерапии (митомицин, доксорубицин), которая может вызывать химический цистит.
«Не используем одномоментно с химиопрепаратами, но для обезболивания пост-химического цистита — безусловно, можно».
Ответы на вопросы из зала
Можно ли применять феназопиридин при почечной колике?
Нет. Боль при почечной колике имеет иное происхождение (растяжение лоханки, спазм мочеточника), и феназопиридин, действующий на уровне мочевого пузыря, её не купирует. Аналогия: инстилляция лидокаина при колике — теоретически «хуже не будет», но клинически нецелесообразно. Исключение — если камень уже в мочевом пузыре и вызывает раздражение, или установлен стент.
За сколько времени до цистоскопии принимать препарат?
20–30 минут — достаточно для достижения эффекта.
Искажает ли препарат результаты анализа мочи?
Только цвет. Все остальные показатели (лейкоциты, эритроциты, бактерии, белок) определяются корректно. Это симптоматический препарат: как парацетамол при головной боли — снимает симптом, но не влияет на давление или причину мигрени.
Это препарат для купирования симптомов или для длительной стратегии?
Однозначно для купирования. Длительное применение — офф-лейбл, требует взвешенного решения и оформления через врачебную комиссию.
Однако возможно ответственное «домашнее» применение в рамках партнёрской модели: врач объясняет пациенту с рецидивирующим циститом алгоритм действий при обострении (обильное питьё, тёплая ванна, феназопиридин 2 дня), после чего — обязательный контроль и дообследование.
Нейромодуляция при хронической тазовой боли: кому показана?
Сакральная и тибиальная нейромодуляция — один из методов лечения хронической тазовой боли, но не универсальный:
- при пузырно-центричной боли — есть более простые и эффективные методы;
- при боли, связанной с гиперактивностью/спастичностью мышц тазового дна — перспективна;
- при генерализованной боли с мигренью, фибромиалгией — маловероятна эффективность.
Ключевые выводы для практикующего уролога
-
Боль — не побочный эффект, а индикатор качества помощи. Современный пациент не должен терпеть боль при диагностических и лечебных манипуляциях.
-
Фенотипирование боли определяет тактику лечения. Различайте пузырно-центричную, мышечную (тазовое дно) и генерализованную боль — подходы к терапии принципиально разные.
-
Феназопиридин (Уриналгин Ф) — уникальный уроаналгетик с быстрым началом действия, селективностью к мочевому пузырю и широким спектром клинических применений: от острого цистита до послеоперационного ведения и диагностических манипуляций.
-
Не заменяет этиотропную терапию, но выигрывает время. Позволяет провести качественную диагностику (посев мочи) до назначения антибиотика — критически важно в эру резистентности.
-
Пациент-центричность — не лозунг, а инструмент. Выслушанный пациент точнее описывает симптомы, лучше соблюдает рекомендации, даёт ценную обратную связь для коррекции лечения.
-
Осторожность при длительном применении. Препарат безопасен при курсовом назначении 2–3 дня. Длительное применение требует обоснования, информированного согласия и, при необходимости, оформления через врачебную комиссию.
«Мы не хотим больше никаких бужирований, цистоскопий "героическими инструментами" без должного контроля над болью. Это качество нашей помощи».
Вебинар завершается важным посылом: обезболивание в урологии — это не «не наша проблема», а неотъемлемая часть профессионального стандарта, влияющая на исход лечения, доверие пациента и репутацию специалиста.
