Ретроперитонеоскопическая резекция почки: от скепсиса к методу выбора

По материалам доклада Д.С. Кобзева

Современная онкоурология движется в русле глобальной тенденции к органосохраняющим вмешательствам и минимизации хирургической травмы. Если обратиться к истории, эволюция методов резекции почки выглядит стремительной: первая открытая операция была выполнена в 1887 году, первая ретроперитонеоскопическая — в 1993-м, лапароскопическая — в 1995-м, а роботическая эра началась в 2004 году. Несмотря на то, что техника выполнения самого этапа резекции не зависит от доступа, выбор подхода играет ключевую роль в результатах лечения и реабилитации.

Личный опыт: почему стоит преодолеть кривую обучения

Путь хирурга к ретроперитонеоскопии не всегда бывает простым. Автор доклада, занимающийся лапароскопией с 2008 года, признается, что первое знакомство с ретро-доступом в 2013 году вызвало у него отторжение. Анатомия казалась совершенно непонятной, рабочее пространство — критически малым (около 800 мл), а даже незначительное кровотечение на экране монитора выглядело грандиозной проблемой .

Однако клинический эффект заставил пересмотреть взгляды. Пациент, перенесший ретроперитонеоскопическую резекцию, уже на следующий день выходил на улицу курить, в то время как больные после стандартной лапароскопии в то время проводили сутки в реанимации и еще сутки восстанавливались в палате . Это наблюдение стало стимулом для внедрения методики в рутинную практику.

Технические аспекты доступа

Для выполнения операции пациента укладывают на бок, подкладывая валик для максимального увеличения расстояния между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости.

Ключевые технические моменты включают:

Установка портов: Первый 12-мм троакар устанавливается на 2 см ниже 12-го ребра и на 2 см выше мышцы, выпрямляющей позвоночник.
Создание пространства: Если раньше использовались самодельные баллонные диссекторы, то сейчас первичное пространство формируется тупым путем с помощью самого лапароскопа после прямой пункции.
Ориентиры: После вскрытия фасции Цукеркандля хирург выходит на поясничную мышцу. При правильном расположении инструмента в верхнем троакаре (под углом 45 градусов к поверхности тела) почечная артерия визуализируется на кончике инструмента.

В серии наблюдений клиники среднее время выхода на почечную артерию составляет всего около 6 минут.

Сравнительный анализ: Лапароскопия vs Ретроперитонеоскопия

Метаанализы данных из Китая, Италии и США, охватывающие тысячи пациентов, указывают на то, что ретроперитонеоскопический доступ ассоциирован с сокращением времени операции, меньшей кровопотерей и длительностью госпитализации по сравнению с трансперитонеальным.

В клинике автора с 2010 года выполнено 1424 резекции почки. Детальный анализ работы за последние три года (2022–2025 гг.) включил 878 резекций (657 лапароскопических и 221 ретроперитонеоскопическую) и выявил интересные закономерности :

Отбор пациентов: В группе ретро-доступа преобладают опухоли стадии T1a (89%), а количество технически сложных резекций (по шкале RENAL) в два раза меньше, чем при лапароскопии (9% против 18%).
Время операции: Ретро-доступ оказался быстрее — в среднем 90 минут против 124 минут при лапароскопии.
Функциональные результаты: Время тепловой ишемии в обеих группах идентично (~16 минут), однако уровень СКФ на первые сутки после ретро-резекции был несколько выше, что, вероятно, связано с меньшим объемом удаляемой паренхимы при опухолях малого размера .
Безопасность: В группе ретроперитонеоскопии не было отмечено осложнений III–IV степени по Clavien-Dindo, тогда как при лапароскопии они составили 1,7% (включая кровотечения и один случай нефрэктомии). Частота положительного хирургического края также оказалась ниже при ретро-доступе (3% против 6%) .

Клинический случай: Резекция подковообразной почки

Особый интерес представляет демонстрация возможностей метода в нестандартных анатомических условиях. Пациенту 76 лет с опухолью нижнего сегмента правой половины подковообразной почки (21х20 мм) была выполнена операция ретроперитонеоскопическим доступом. Выбор доступа был обусловлен расположением образования по задней поверхности .

Интраоперационно были идентифицированы три артериальных ствола, питающих правую половину. Для контроля ишемии применялся флуоресцентный краситель индоцианин зеленый (ICG). После наложения зажимов отмечалась гипофлуоресценция целевой зоны, при этом перешеек почки сохранял свечение, что подтверждало селективность ишемии. Операция, длившаяся 1 час 40 минут с кровопотерей всего 5 мл, завершилась успешной резекцией и ушиванием паренхимы нитью V-Loc .

Резюме

Владение ретроперитонеоскопическим доступом является необходимым навыком для работы онкологических отделений с большим потоком пациентов. Этот доступ демонстрирует значительные преимущества для определенных категорий больных:

Пациенты с высоким индексом массы тела.
Больные с перенесенными операциями на органах брюшной полости (спаечный процесс).
Пациенты с локализацией опухоли по задней поверхности почки.

Метод характеризуется отсутствием послеоперационного пареза кишечника, менее выраженным болевым синдромом и коротким временем вмешательства, оставляя лапароскопический доступ методом выбора преимущественно для опухолей передней поверхности.

Для доступа к ресурсам сайта необходимо войти или зарегистрироваться