Коленкин М.А. - Хроническая тазовая боль дифференциальная диагностика

Хроническая тазовая боль: дифференциальная диагностика с позиции гинеколога

Мультидисциплинарная природа хронической тазовой боли

Хроническая тазовая боль представляет собой синдром, характеризующийся постоянной или периодически повторяющейся болью в области органов малого таза, сохраняющейся не менее шести месяцев. Особенностью данного состояния является его мультидисциплинарная природа, что отражается в отсутствии единого унифицированного кода в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Кодировка зависит от этиологии сопутствующего заболевания и подхода к классификации: при доминировании гинекологической патологии или необходимости кодировать хроническую тазовую боль как состояние, связанное с женской репродуктивной системой, используется рубрика N94 — болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом. В случаях, когда специфический орган не установлен или боль рассматривается как ведущий симптом, применяются коды из рубрики класса симптомов R10.2 — боль в области таза и промежности.

По данным Всемирной организации здравоохранения, хроническая тазовая боль в мире в среднем наблюдается у 15% женщин репродуктивного возраста и является причиной каждого десятого обращения к гинекологу. В Российской Федерации данное состояние выявляется у 4–25% женщин детородного возраста независимо от социального статуса и этнической принадлежности. Особенно тревожной является статистика хирургических вмешательств: из-за хронической тазовой боли выполняется до 27% лапароскопических операций и до 15% экстирпаций матки с придатками.

Гинекологические причины хронической тазовой боли

Спектр гинекологических заболеваний, лежащих в основе синдрома хронической тазовой боли, достаточно широк. Триггером болевого синдрома могут выступать как органические заболевания — эндометриоз или спаечный процесс органов малого таза, — так и сосудистая патология, в частности варикозное расширение вен органов малого таза. При диагностике за пределами гинекологической специальности необходимо помнить, что таз представляет собой перекрёсток, где тесно переплетаются интересы гинеколога, уролога, проктолога и невролога.

В рамках гинекологического поиска первоочередному исключению подлежат три основных нозологических формы, составляющие базисную триаду органической патологии: наружный генитальный эндометриоз, спаечная болезнь органов малого таза и воспалительные заболевания органов малого таза. Наружный генитальный эндометриоз является первой причиной хронической тазовой боли. Ключевым признаком служит боль, связанная с менструальным циклом — дисменорея и диспареуния. Однако на поздних стадиях боль становится хронической и не связанной с менструальным циклом. Боли во время коитуса чаще всего наблюдаются у больных с наружным генитальным эндометриозом при распространении гетеротопий на крестцово-маточные связки или позадишеечное пространство.

Хроническая тазовая боль, обусловленная воспалительными заболеваниями органов малого таза, характеризуется алгологической монотонностью и радиацией боли в крестец. Интересно, что каждая вторая женщина предъявляет жалобы на тяжесть и дискомфорт в лево- и правоподвздошных областях. Боль может усугубляться в начале менструации, при физическом напряжении и различных гинекологических обследованиях — при физикальном осмотре врача-гинеколога, в зеркалах, при ультразвуковом исследовании датчиком.

При анализе болевого синдрома при спаечном процессе органов малого таза следует подчеркнуть неоднозначность клинической картины. Боль, как правило, носит тракционный характер и усиливается при любых движениях, сопровождающихся смещением органов — при физической нагрузке, наклонах, резких поворотах туловища, а также во время полового акта. Характерна хроническая диспареуния, обусловленная натяжением спаек, фиксирующих яичник или матку. Важно отметить, что интенсивность болевого синдрома не коррелирует с распространённостью спаечного процесса: единичные, но плотные спайки в зонах высокой иннервации, например, в области крестцово-маточных связок, могут вызывать более выраженную боль, чем при тотальном процессе.

«Красные флаги» и алгологический анамнез

Прежде чем углубляться в гинекологию, необходимо исключить состояния, требующие немедленного внимания — так называемые «красные флаги», указывающие на онконастороженность. К ним относятся боль, не связанная с менструальным циклом у женщин старше 40 лет, нарушение стула, мелена, необъяснимая потеря веса, лихорадка, вздутие живота и быстрое увеличение его в объёме, что может указывать на наличие злокачественного новообразования яичников.

Алгологический анамнез является ключевым этапом диагностики хронической тазовой боли, позволяющим установить характер причины и влияние боли на качество жизни пациентки. В повседневной гинекологической практике широко применяются визуально-аналоговые шкалы, позволяющие оценивать динамику болевого синдрома. Алгологическое обследование включает использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), где пациентке предлагается отметить интенсивность боли на 10-сантиметровой шкале от 0 до 10. Для сенсорной афферентной характеристики применяется макгилловский болевой опросник, содержащий 78 прилагательных, сгруппированных в 20 блоков, из которых пациентка выбирает до 7 определений, наиболее точно описывающих ощущение боли.

Физикальное и инструментальное обследование

Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию живота с выявлением зон гиперестезии, гинекологическое исследование — банальный осмотр в зеркалах и влагалищное исследование. При возможности проводится ректовагинальное исследование. Неврологическое и скелетно-мышечное обследование, консультация невролога и психотерапевта для оценки психологического статуса являются неотъемлемыми компонентами комплексной диагностики.

Золотым стандартом скрининга служит УЗИ органов малого таза. Для более подробного изучения применяются МРТ и компьютерная томография для визуализации костей, органов малого таза и внутренних органов, денситометрия для исключения остеопороза, рентгенологические и эндоскопические методы — цистоскопия и гистероскопия. Золотым методом диагностики является диагностическая лапароскопическая операция, позволяющая визуально интероперационно отследить очаги эндометриоза, спаечной болезни и варикоза вен.

Необходимость мультидисциплинарного подхода

Наиболее значимым аспектом ведения пациентки с синдромом хронической тазовой боли является полноценная дифференциальная диагностика, поскольку выбор терапевтической тактики принципиально зависит от точности верификации этиологического фактора. Хроническая тазовая боль представляет собой мультидисциплинарную проблему, требующую комплексного подхода с участием врачей смежных специальностей. Изолированная работа врача-акушера-гинеколога в данном клиническом сценарии недостаточна для достижения оптимальных терапевтических результатов. Уролог должен быть готов к взаимодействию в составе мультидисциплинарной команды, понимая, что только совместные усилия специалистов различных профилей позволят обеспечить пациентке качественную диагностику и эффективное лечение хронической тазовой боли.