Шадёркина В.А. — Коморбидный пациент 50+

День 1. Актовый зал. Секция 1. Андрология. Шадеркина В.А. Коморбидный пациент 50+: качество жизни, сексуальная функция и сердечно-сосудистые риски

Введение: актуальность мужского здоровья и цели доклада

В настоящее время к мужчинам предъявляются высокие требования — со стороны общества, работодателя и семьи. Для мужчин такая ситуация является стрессом, она не всегда комфортна, и это не может не влиять на мужское здоровье.

Стресс, депрессия и сердечно-сосудистые риски у мужчин

Стресс ведёт к развитию депрессивных симптомов, которые, в свою очередь, повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний или сердечно-сосудистых событий, метаболического синдрома. Урологические состояния также влияют на здоровье мужчин, развиваясь на фоне дискомфорта, усталости, бессонницы и нарушения сна. Всё это ведёт к нарушению сексуальной жизни и нарушению мочеиспускания, и в целом картина складывается нерадужная.

Прогноз продолжительности жизни по данным ВЦИОМ и ВОЗ разнится - из различных публикаций можно узнать, что продолжительность жизни мужчин неуклонно растёт, однако на деле наблюдается иная картина: большое количество мужчин уходят из жизни чуть старше шестидесяти лет.

Продолжительность жизни мужчин и её составляющие

Докладчик обращает внимание на то, что продолжительность жизни мужчин в среднем ниже, чем у женщин, и призывает коллег стремиться к её увеличению. Однако ключевым понятием является не просто продолжительность жизни, а продолжительность здоровых лет жизни — период, когда человек не обращается за медицинской помощью, чувствует себя здоровым и ведёт активный образ жизни. Этот показатель важен для выстраивания политики в сфере здравоохранения.

Говоря о составляющих здоровой и качественной жизни мужчины, докладчик выделяет три основных компонента: на первом месте стоит секс (в любом возрасте — от 18 до 80 лет), на втором — нормальное мочеиспускание, и на третьем — хорошие взаимоотношения с партнёршей.

Роль сексуальной жизни в здоровье мужчины

Приводятся данные опроса ВЦИОМ за 2023 год о влиянии сексуальной жизни на жизнь людей. Среди мужчин 81% заявили, что сексуальная жизнь важна, причём 33% считают её очень важной, а 57% хотели бы заниматься сексом чаще. У женщин эти показатели несколько ниже: 72%, 24% и 45% соответственно. Отмечается, что почти четверть мужчин старше 75–85 лет также заявили о важности сексуальной жизни для себя.

Наблюдается диссонанс: если потребность в сексе у женщин с возрастом практически не меняется (66–74%), то у мужчин она растёт по мере приближения к зрелости (61–89%). Докладчик ссылается на работу Martin D.J., Mulhall J.P. (Int J Clin Pract, May 2005, 59, 5, 579–590), посвящённую важности сексуальной функции для мужчин 50–88 лет, страдающих соответствующими нарушениями.

В опросе ВЦИОМ (2023) 81% мужчин и 72% женщин отметили, что сексуальная жизнь для них важна, при этом 33% мужчин и 24% женщин считают её «очень важной». 57% мужчин и 45% женщин хотели бы заниматься сексом чаще. Наблюдается диссонанс: если у женщин потребность в сексе с возрастом практически не меняется (66–74%), то у мужчин она растет по мере приближения к зрелости (61–89%). Четверть мужчин в возрасте 50–88 лет, страдающих нарушениями мочеиспускания, заявили, что сексуальная жизнь для них важна, что говорит о многом.

Влияние сексуальной активности на урологические заболевания

Сексуальная жизнь влияет на риск развития рака предстательной железы и ДГПЖ (в меньшей степени). Для профилактики риска рака предстательной железы у мужчины в жизни должно быть не менее 21 эякуляции в месяц. Исследование HHPFS (Harvard Health Professionals Follow-up Study) с периодом наблюдения более 30 лет подтвердило линейную зависимость: каждые дополнительные 5 эякуляций в неделю снижают риск РПЖ примерно на 2–4%. Пороговое значение — более 21 эякуляции в месяц — обеспечивает снижение риска РПЖ на 20–31% по сравнению с группой 4–7 раз в месяц. Снижение риска касается преимущественно локализованного РПЖ низкой и средней степени злокачественности; для агрессивного/летального РПЖ статистическая значимость ниже.

Докладчик отметила, что мужчины стараются приспособиться к состоянию нарушенного мочеиспускания: они ограничивают себя в питье, в том числе перед сном, и не могут управлять автомобилем из-за риска попасть в пробку или очередь на заправке. Если мужчина встаёт мочиться ночью, он не высыпается — особенно при частоте пять–шесть раз за ночь, фактически каждый час. В таких условиях о полноценной сексуальной жизни говорить не приходится. Кроме того, они избегают занятий спортом на улице, поскольку не могут долго находиться в обычном состоянии без туалета. В целом жизнь становится нерадостной, и нарушения мочеиспускания прогрессируют с возрастом. В молодом возрасте доля страдающих ими невелика, но с годами показатель увеличивается: у людей старше восьмидесяти лет практически все, вне зависимости от пола, имеют те или иные нарушения мочеиспускания.

Эректильная дисфункция и её связь с мочеиспусканием

На слайде была представлена распространённость эректильной дисфункции (ЭД). По данным Массачусетского исследования и Европейской ассоциации урологов, 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет страдают от проблем, связанных с нарушением эрекции. С каждым годом процент мужчин с ЭД увеличивается, что связывают, в первую очередь, с возрастающей продолжительностью жизни населения.

Также на слайде приведены данные о связи частоты эякуляций и риска рака предстательной железы (РПЖ). Подтверждается линейная зависимость: каждые дополнительные 5 эякуляций в неделю снижают риск РПЖ примерно на 2–4%. В исследовании HHPFS (Harvard Health Professionals Follow-up Study) с периодом наблюдения 30+ лет было установлено пороговое значение: более 21 эякуляции в месяц. Результат показал снижение риска РПЖ на 20–31% по сравнению с группой 4–7 раз в месяц. Снижение риска касается преимущественно локализованного РПЖ низкой и средней степени злокачественности; для агрессивного/летального РПЖ статистическая значимость ниже.

Наличие тяжести нарушений мочеиспускания является независимым фактором риска эректильной дисфункции у мужчин старше 55 лет. Это исследование давно известно. Распространённость эректильной дисфункции коррелирует с нарушениями мочеиспускания практически у всех пациентов-мужчин. Если у мужчины есть проблемы с мочеиспусканием, качество его жизни и сексуальная жизнь будут ухудшаться, и наоборот. Если у него есть проблемы с эректильной дисфункцией, он будет постоянно загружен и думать о том, всё ли в порядке — формируется порочный круг.

Хорошие взаимоотношения с партнёршей также страдают. Тяжесть симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) может оказать негативное влияние на важные аспекты личных отношений. Представьте мужчину, с которым невозможно куда-то съездить, сходить в кино или театр, так как он постоянно мечется в поисках туалета, и при этом в постели он не силён. Недостаток интимных отношений развивается, возникают конфликтные ситуации в семье или паре, партнёры избегают интимных отношений и дистанцируются друг от друга. Хорошо, если у людей хватает ума обратиться к психологу, который сориентируется и скажет, что это не психические нарушения, и направит к урологу, либо сразу к урологу или терапевту, способному направить к урологу. Важно, чтобы люди не замалчивали эту проблему и обращались к врачам.

Цели терапии и роль альфа-блокаторов

Цель терапии урологических заболеваний — улучшение качества жизни пациентов, поскольку летальность при них невысока. В соответствии с европейскими, американскими и российскими клиническими рекомендациями, первая линия терапии нарушений мочеиспускания у мужчин — это альфа-блокаторы. Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации, возраста пациента и его приверженности к сохранению сексуальной жизни.

Альфа-блокаторы прекрасно устраняют симптомы нарушения мочеиспускания. Они не влияют на либидо, некоторые из них улучшают эректильную функцию и даже показатели эякулята.

Как указано в рекомендациях профессиональных сообществ (EAU, AUA, МЗ РФ), альфа-блокаторы являются первой линией терапии для мужчин со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) на фоне ДГПЖ (балл по AUA-SI ≥8). Препараты (тамсулозин, доксазозин, альфузозин и теразозин) демонстрируют сопоставимую клиническую эффективность и незначительные различия в профиле нежелательных явлений. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно, иногда в течение всей жизни. Альфа-блокаторы не оказывают неблагоприятного влияния на либидо, в небольшой степени улучшают эректильную функцию, но иногда приводят к нарушению эякуляции (лидер по этому эффекту — силодозин).

Альфа-адреноблокаторы являются препаратами первой линии терапии для мужчин со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской урологической ассоциации (AUA) и Российского общества урологов. Отмечается сопоставимая клиническая эффективность между основными представителями класса — тамсулозином, доксазозином, альфузозином и теразозином. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно, иногда в течение всей жизни. Альфа-адреноблокаторы не оказывают неблагоприятного влияния на либидо, в небольшой степени улучшают эректильную функцию, но иногда приводят к нарушению эякуляции (лидер по этому побочному эффекту — силодозин).

Применение альфа-адреноблокаторов при СНМП позволяет снизить риск эректильной дисфункции. В исследовании с участием 1724 мужчин (средний возраст 57,7 года), 263 (15,3%) из которых принимали альфа-адреноблокаторы (доксазозин, теразозин и тамсулозин) по поводу СНМП, было показано, что улучшение сексуальной функции (увеличение балла) коррелировало с улучшением (снижением) оценки симптомов. У пациентов, принимающих альфа-блокаторы, было отмечено улучшение эректильной функции, сексуального удовлетворения и влечения. В общей группе изменение эректильной функции коррелировало с симптомами с коэффициентом -0,07 (p=0,01), а в подгруппе принимавших альфа-блокаторы корреляция была более выраженной: -0,22 (p=0,05).

Сравнение форм тамсулозина и практические рекомендации

При выборе между формами тамсулозина (Омник и Омник Окас) отмечается, что оба препарата уменьшают обструктивные симптомы на 52%, ирритативные — на 33%, улучшают балл по шкале AUA-SS на 25% и более, повышают Qmax на 0,7–1,8 мл/с по сравнению с исходным уровнем, снижают баллы по опроснику IPSS на 43%, не влияют на уровень ПСА и размер предстательной железы, а также повышают качество сексуальной жизни. Ключевые различия: у Омника контроль симптомов сохраняется 8–10 часов с последующим снижением, тогда как у Омника Окас концентрация стабильна в течение 24 часов. Сердечно-сосудистая безопасность за 8 часов составляет 31,7% для Омника и 17,5% для Омника Окас. Омник Окас снижает ноктурию на 57%. Частота головокружения — 1,7% против 1,4%, нарушений эякуляции — 3,1% против 1,9% соответственно. Омник принимают после еды, утром; Омник Окас — независимо от приема пищи, в любое время суток. Сохранение эффекта для обеих форм составляет от 2 до 6 лет.

Докладчик отметил, что образ жизни пациента практически не влияет на активность препарата, и мужчина может принять его в любое время, даже если забыл. Существуют общие рекомендации для пациентов с нарушенным мочеиспусканием. Ограничение приема жидкости на ночь является важным: если мужчина выпьет на ночь три-четыре кружки чая, он будет несколько раз вставать до утра. Уменьшение объема жидкости хотя бы на одну кружку — это минус одно мочеиспускание, о чем не следует забывать. Посильная физическая активность также рекомендуется; не нужно говорить пациентам, что при нарушении мочеиспускания следует лежать и беречь себя. Физическая нагрузка, без фанатизма, еще никому не вредила.

Препарат Омник Окас рекомендуется принимать после еды, обычно курсом три месяца. Это первый период, в течение которого оценивается результат влияния препарата на мочеиспускание. Пациентов ориентируют на длительную терапию, не говоря, что после трехмесячного курса все наладится и можно прекратить прием.

На слайде представлено сравнение препаратов Омник и Омник Окас. Оба препарата уменьшают обструктивные симптомы на 52%, ирритативные — на 33%, улучшают показатели по шкале AUA-SS на 25% и более, повышают Qmax на 0,7–1,8 мл/с по сравнению с исходным уровнем, снижают баллы по опроснику IPSS на 43%, не влияют на уровень ПСА и размер предстательной железы, а также повышают качество сексуальной жизни. Ключевые различия: у Омника контроль симптомов сохраняется 8–10 часов с последующим снижением, тогда как у Омника Окас максимальная концентрация стабильна в течение 24 часов. Сердечно-сосудистая безопасность за 8 часов составляет 31,7% для Омника и 17,5% для Омника Окас. Омник Окас снижает ноктурию на 57%. Частота головокружения — 1,7% для Омника и 1,4% для Омника Окас, нарушения эякуляции — 3,1% и 1,9% соответственно. Омник принимают после еды утром, Омник Окас — независимо от приема пищи в любое время суток. Сохранение эффекта для обоих препаратов составляет от 2 до 6 лет.

Приведены данные урофлоуметрии (урофлоуметр «Флоуселфи»): средняя скорость — 9 мл/с, максимальная скорость — 23 мл/с, общий объем — 158 мл, время начала мочеиспускания — 4 сек, время мочеиспускания — 17 сек, общее время мочеиспускания — 26 сек.

В случае, если альфа-блокаторы «не работают», необходимо выяснить причину. Рекомендуется дообследовать пациента для исключения гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) с помощью дневника мочеиспускания, уточнить симптомы (ноктурия, дизурия, внезапные позывы, неудержание мочи, постмиктурическое подкапывание и др.) и при необходимости добавить М-холинолитики или β-3-агонисты.

Ситуация достаточно частая, и заблуждением считать, что гиперактивный мочевой пузырь бывает только у женщин — у мужчин он встречается не реже.

Дополнительная терапия: кверцетин и комбинированные средства

Практически у каждого мужчины с доброкачественной гиперплазией предстательной железы имеются сопутствующие хронические воспалительные процессы в предстательной железе. Хотя урологи сейчас не так активно лечат хронический простатит, как двадцать лет назад, воспалительные изменения остаются нередкими. Для их коррекции рекомендуется назначать препараты, например, Кверципрост: по 2 капсулы в день во время еды, продолжительность курса — 1 месяц. В состав Кверципроста входит кверцетин — единственное вещество, одобренное FDA для лечения симптомов хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли, что обеспечивает достаточную доказательную базу.

Механизм действия кверцетина включает антимикробную активность за счет ингибирования ДНК-гиразы патогенных микроорганизмов. Он подавляет образование биопленки разнообразными бактериальными патогенами, такими как Enterococcus faecalis, E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans и Pseudomonas aeruginosa, а также оказывает антиоксидантное и терапевтическое действие на окислительный стресс, вызванный ципрофлоксацином. В сочетании с препаратом учет количества эякуляций в месяц способствует очищению ацинусов предстательной железы, уменьшая накопление в них воспалительных элементов и улучшая функцию железы.

Дополнительные компоненты в составе средства усиливают эффект. Нарингин вызывает апоптозоподобную гибель Escherichia coli — основного возбудителя хронического простатита, усиливает эффективность ципрофлоксацина и тетрациклина в отношении биопленки P. aeruginosa, эффективен против штаммов синегнойной палочки с множественной лекарственной резистентностью за счет ингибирования бактериального чувства кворума, а также усиливает противовоспалительное действие кверцетина за счет дифференциальной модуляции фосфолипидома провоспалительных макрофагов. Ликопин в сочетании с кверцетином проявляет более сильную активность по поглощению активных форм кислорода (АФК), при этом усвоение ликопина увеличивается на 271%. Он усиливает противомикробную терапию заболеваний, вызванных кишечной палочкой, за счет повреждения ДНК E. coli, оказывает синергический эффект с ципрофлоксацином при лечении хронического бактериального простатита, а также обладает значительной антимикробной активностью в отношении Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Enterococcus faecalis и Candida albicans.

Схема приема: по 2 капсулы в день во время еды, продолжительность курса 1 месяц. Состав на 2 капсулы: ликопин — 10 мг (200% от уровня потребления), селен — 0,07 мг (100%), кверцетин — 100 мг (333%), цинк — 12 мг (80%), нарингин — 200 мг (100%).

В докладе подчеркивается, что при наличии у пациента одновременно нарушений мочеиспускания и сексуальной жизни коррекцию всегда следует начинать с симптомов нарушенного мочеиспускания. Это обязательный этап (обязательное условие): не следует сразу назначать препараты, стимулирующие сексуальную функцию (например, ингибиторы ФДЭ-5 типа). Сначала необходимо разобраться с мочеиспусканием. Возможно, на этом этапе проблема будет решена — после нормализации мочеиспускания сексуальная жизнь также наладится. Если альфа-блокаторы неэффективны, необходимо детально разобраться в симптомах и, при необходимости, направить пациента к урологу или обратиться за помощью к более опытному коллеге. Конечная цель — улучшение качества жизни.

На слайде представлены выводы по фармакологической коррекции. Для устранения симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) рекомендуется тамсулозин (Омник, Омник Окас). Для устранения гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) применяются М-холинолитики (Везикар) и β₃-адреномиметики (Бетмига). При сочетании СНМП и эректильной дисфункции (ЭД) к терапии добавляются ингибиторы ФДЭ-5 типа.

В рамках протективной терапии и коррекции воспалительных изменений рассматриваются три ключевых компонента. Кверцетин обладает антимикробной активностью за счет ингибирования ДНК-гиразы патогенных микроорганизмов, подавляет образование биопленки бактериальными патогенами (Enterococcus faecalis, E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Pseudomonas aeruginosa) и оказывает антиоксидантное действие на окислительный стресс, вызванный ципрофлоксацином. Нарингин вызывает апоптозоподобную гибель Escherichia coli (основного возбудителя хронического простатита), усиливает эффективность ципрофлоксацина и тетрациклина в отношении биопленки P. aeruginosa, эффективен против штаммов синегнойной палочки с множественной лекарственной резистентностью за счет ингибирования бактериального чувства кворума, а также усиливает противовоспалительное действие кверцетина. Ликопин в сочетании с кверцетином проявляет более сильную активность по поглощению активных форм кислорода (АФК), при этом усвоение ликопина увеличивается на 271%. Он усиливает противомикробную терапию заболеваний, вызванных кишечной палочкой, за счет повреждения ДНК E. coli, оказывает синергический эффект с ципрофлоксацином при лечении хронического бактериального простатита и обладает значительной антимикробной активностью в отношении Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Enterococcus faecalis и Candida albicans. Схема приема: по 2 капсулы в день во время еды, курс 1 месяц.

Состав комбинированного препарата (на 2 капсулы):

Наименование	Содержание в 2 капсулах	% от уровня потребления
Ликопин	10 мг	200%
Селен	0,07 мг	100%
Кверцетин	100 мг	333%
Цинк	12 мг	80%
Нарингин	200 мг	100%

В заключение докладчик резюмирует, что препарат Омник Окас (тамсулозин) устраняет симптомы аденомы простаты и улучшает мужские функции.