Коршунов М.Н., Шадёркина В.А. - Навигатор уролога: точка назначения - успешное зачатие

Вебинар, проведенный 18 декабря 2025 года, был посвящен актуальным вопросам мужского бесплодия и поиску эффективных путей к успешному зачатию. В качестве основного спикера выступил Максим Николаевич Коршунов, который представил комплексный обзор современных методов диагностики и лечения, ориентированный на практикующих урологов-андрологов.

Глобальный масштаб проблемы и основные подходы

Проблема мужского бесплодия приобрела мировой масштаб: на сегодняшний день частота бесплодных браков достигает 17,5%, что превышает показатели прошлых десятилетий. В клинической практике выделяют два основных подхода к лечению:

• Этиотропное лечение: направлено на устранение конкретной выявленной причины репродуктивной дисфункции.

• Эмпирическая терапия: основывается на клинических предположениях, когда точный патогенез остается неясным.

Специалисты ориентируются на клинические рекомендации 2025 года, подчеркивая необходимость индивидуального подхода к каждой паре. Важно своевременно определить, показано ли лечение для восстановления естественной фертильности или паре следует немедленно рекомендовать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), такие как ЭКО и ИКСИ. Например, при абсолютной неподвижности сперматозоидов, вызванной генетическими дефектами их структуры, длительное консервативное лечение нецелесообразно.

Лейкоцитоспермия и воспалительные процессы

Выявление лейкоцитов в эякуляте часто указывает на скрытые инфекции или воспаление добавочных половых желез. Однако эксперты отмечают отсутствие однозначной доказательной базы, подтверждающей, что такое воспаление всегда ведет к бесплодию. Тем не менее, санация очагов инфекции остается важной частью прегравидарной подготовки.

Интересным фактом, подтвержденным метаанализами, является то, что наличие лейкоцитоспермии само по себе не оказывает негативного влияния на частоту наступления клинической беременности и живорождения в программах ЭКО и ИКСИ. Это ставит под вопрос необходимость агрессивной антибиотикотерапии непосредственно перед протоколом, особенно учитывая токсичность некоторых групп препаратов (например, фторхинолонов и аминогликозидов).

Варикоцеле и репродуктивный потенциал

Вопрос оперативного лечения варикоцеле при бесплодии остается дискуссионным. Клиническая стадия заболевания не всегда коррелирует со степенью нарушения сперматогенеза: пациенты с тяжелым варикоцеле могут иметь нормальные показатели спермы, и наоборот. Решение об операции должно приниматься индивидуально, с учетом возраста обоих супругов и овариального резерва женщины.

После варикоцелэктомии лабораторный эффект (улучшение параметров эякулята и снижение фрагментации ДНК) наступает не ранее чем через 12–18 месяцев. Назначение антиоксидантов в послеоперационном периоде на срок до 3 месяцев способствует сокращению времени восстановления сперматогенеза.

Образ жизни и идиопатическое бесплодие

Модификация образа жизни при идиопатическом бесплодии рассматривается как этиотропный подход. Ключевые рекомендации включают:

• Отказ от курения и алкоголя: эти факторы негативно влияют на гипоталамо-гипофизарную ось и функцию клеток Лейдига.

• Осторожность с электронными сигаретами: несмотря на меньшее содержание смол, они также пагубно воздействуют на герминативный эпителий.

• Физическая активность: наилучшие результаты в плане улучшения качества эякулята и снижения окислительного стресса показывают умеренные аэробные тренировки и упражнения на сопротивление. Даже ежедневные 30-минутные прогулки на свежем воздухе приносят пользу.

Иммунный фактор и сексуальное здоровье

Иммунное бесплодие (наличие антиспермальных антител) требует тщательной оценки. Даже 100% результат МАР-теста не является гарантией абсолютного бесплодия, если пара еще не пробовала зачать ребенка самостоятельно. Прогноз часто зависит от того, где именно фиксируются антитела — на головке или хвосте сперматозоида.

Длительность бесплодного брака напрямую коррелирует с тяжестью сексуальных расстройств у мужчин, включая эректильную дисфункцию и преждевременную эякуляцию. Применение ингибиторов ФДЭ-5 в таких случаях оправдано, так как они не оказывают негативного влияния на сперматогенез.

Гормональная терапия и фрагментация ДНК

При вторичном гипогонадотропном гипогонадизме «золотым стандартом» остается терапия препаратами гонадотропина (ХГЧ и ФСГ), при этом категорически запрещено назначение экзогенного тестостерона пациентам, планирующим отцовство. Эмпирическая гормональная терапия (ФСГ, кломифен) может быть эффективна, но требует осторожности и контроля уровней ЛГ и ФСГ.

Для коррекции фрагментации ДНК сперматозоидов наиболее эффективна варикоцелэктомия (снижение на 6,7%), за которой следуют препараты ФСГ и комбинированные антиоксидантные комплексы (снижение на 4,3%). В практике широко используются такие комплексы, как «Сператон», «Синергин» и «Кверцепрост».

Взгляд в будущее

В ближайшие годы ожидается дальнейшее смещение фокуса в сторону прегравидарной подготовки и более тесного междисциплинарного взаимодействия между урологами, гинекологами и эмбриологами. Практическим «лайфхаком» для специалистов ВРТ является проведение биопсии яичка (TESE) за сутки до пункции ооцитов у супруги: это дает эмбриологам больше времени для работы с полученным материалом и часто приводит к лучшим результатам, чем биопсия «день в день».