Коршунова Е.C., Павлова И.В. - Нейроурология Шахерезады

---

Вебинар «Клинический случай в нейроурологии: стрессовое недержание мочи и современные подходы»

Программа прошла в формате телемоста Москва – Тюмень – Абу-Даби в рамках Конгресса Международного общества по удержанию мочи (ICS). Эфир объединил клинический разбор, профессиональную дискуссию и обсуждение свежих данных, представленных на мировом урологическом форуме.

Спикеры — Ирина Валерьевна Павлова, врач-уролог, нейроуролог медицинского центра «Нефтяник» (Тюмень), и Екатерина Сергеевна Коршунова, основатель цикла программ «Клинические случаи в нейроурологии».

---

Клинический случай: стрессовое недержание мочи и гипоконтрактильность детрузора

В центре вебинара — разбор случая пациентки 65 лет с жалобами на недержание мочи при кашле, чихании и физической нагрузке. Симптомы сохранялись три года, а их усиление началось после ОРВИ в январе 2024 года.

Ранее пациентка безуспешно принимала солифенацин (5 мг/сут), пользовалась урологическими прокладками (до трёх в сутки). В анамнезе — тубэктомия (2018), бронхиальная астма лёгкой степени, гипертония, ИБС, ХСН. Заместительная гормональная терапия не проводилась.

УЗИ почек и мочевого пузыря — без патологии, остаточная моча минимальная (5 мл). Дневник мочеиспускания показал 7–8 микций в сутки при разовом объёме 200–500 мл, без ноктурии. По шкале LIS — 18 баллов, что соответствует средней степени недержания мочи. Урофлоуметрия: максимальный поток — 29,3 мл/с, средний — 15,6 мл/с.

При осмотре: мышцы тазового дна симметричны, чувствительность сохранена, анальный рефлекс положительный, уретра типичной формы, гипермобильность передней стенки влагалища, положительные пробы Вальсальвы и Маршалла.

Диагноз — стрессовое недержание мочи II степени. Выполнена операция TVT (трансвагинальная петля) через обтураторный доступ.

---

Послеоперационный период и неожиданное осложнение

После удаления катетера выявлен остаточный объём мочи 400 мл при сохранении самостоятельного мочеиспускания и отсутствии ощущения неполного опорожнения. Было выполнено повторное дренирование мочевого пузыря на 7 дней.

Через неделю остаточный объём оставался высоким — 350 мл, что потребовало выполнения уродинамического исследования (КУДИ).

Результаты КУДИ:

• при наполнении до 500 мл пациентка ощущала лишь лёгкий позыв;
• детрузор не демонстрировал подъёмов давления;
• при микционной фазе детрузорное давление — 25 см H₂O;
• максимальный поток мочи — 8 мл/с, индекс контрактильности — 60.

Заключение — гипоконтрактильность детрузора.

---

Тактика лечения и восстановление функции мочевого пузыря

Назначена комбинированная терапия:

• Кокарнит внутримышечно (комплекс витаминов группы В и ангиопротекторов),
• Нейромедин в таблетках (антихолинэстеразный препарат),
• Интермиттирующая самокатетеризация 3–4 раза в сутки.

Через неделю остаточный объём снизился до 270 мл, пациентка отметила усиление струи. Через две недели — остаток 160 мл, через месяц — 75 мл. К этому времени возобновился нормальный позыв на мочеиспускание при объёме пузыря 450 мл.

Через год — полное восстановление уродинамики: максимальный поток 25,8 мл/с, средний — 10,6 мл/с, остаточной мочи нет. Пациентка не использует абсорбирующее бельё и ведёт полноценный образ жизни.

---

Ключевые комментарии и клинические акценты

О применении М-холиноблокаторов. Обсуждался типичный пример ошибочного назначения солифенацина при стрессовом недержании мочи. Урологи подчеркнули: эти препараты не способны «поставить анатомию на место». Их использование оправдано лишь при гиперактивном мочевом пузыре, но не при стрессовой инконтиненции.

Оценка жалоб и тесты. Спикеры напомнили, что уже по жалобам можно предположить степень недержания — важно уточнить, при каких именно нагрузках происходят потери. Дневник мочеиспускания обязателен даже при очевидном стрессовом типе — объёмы мочи позволяют исключить гипо- или гиперактивность детрузора.

О катетеризации и тренировке пузыря. Ирина Валерьевна отметила, что послеоперационный катетер следует пережимать днём, а ночью держать открытым, чтобы сохранить чувствительность и объём мочевого пузыря. Это способствует восстановлению детрузорной активности.

О гипоконтрактильности. Обсуждались возможные причины: перенесённые операции (в частности, тубэктомия и денервация малого таза), действие анестезии, отёк, возрастные изменения и даже тревожные расстройства. Спикеры сравнили ситуацию с послеродовой задержкой мочи — похожий патофизиологический механизм, который нередко разрешается спонтанно.

---

Современные подходы к оценке и лечению недержания мочи

Ирина Валерьевна напомнила классификацию ICS:

• стрессовое,
• ургентное,
• смешанное,
• недержание при переполнении мочевого пузыря,
• экстрауретральное.

По степени тяжести:

• лёгкое — 1–2 прокладки/сут,
• среднее — 3–5,
• тяжёлое — более 5 прокладок.

Обе участницы подчеркнули, что клиническое мышление позволяет предположить степень и тип недержания уже на этапе опроса, а КУДИ выполняется только при сомнениях или смешанных формах.

---

Международный конгресс ICS: свежие данные и практические инсайты

После разбора клинического случая спикеры поделились материалами с Конгресса в Абу-Даби.

1. Тренировка мышц тазового дна

По современным гайдлайнам силовые тренировки должны быть персонализированы. Оцениваются сила, выносливость, скорость сокращения и расслабления мышц, утомляемость, моторный контроль. Оптимальный режим:

• 1–3 сета по 8–12 повторений,
• 2–3 тренировки в неделю,
• отдых 1–2 минуты между подходами.

Комбинируются статические (для медленно сокращающихся волокон) и динамические (для быстро сокращающихся). Обязательно включается тренинг моторного контроля с применением БОС-терапии (биологической обратной связи).

Нейронная адаптация наступает через 6 недель, мышечная — через 12 недель. То есть курс тренировок должен длиться не менее трёх месяцев.

2. Сексуальная функция при травмах спинного мозга

Обсуждались проблемы сексуальности у пациентов с травмой спинного мозга. Подчёркнута важность раннего сохранения фертильности (криоконсервация спермы в первый год после травмы). Рассмотрены методы восстановления сексуальной активности, включая адаптированные позы, вспомогательные устройства и фармакотерапию. Отмечено, что женщины страдают чаще, и врачи должны говорить с ними об этом открыто.

3. Болезнь Паркинсона и мочеиспускание

На секции профессора Сакакибары обсуждалось влияние противопаркинсонических препаратов. Выводы:

• препарат выбора — троспиум хлорид (Спазмекс), безопасный для когнитивных функций;
• эффективная доза — 60 мг/сут, а не 5 мг;
• при необходимости назначения других М-холиноблокаторов следует добавлять когнитивные протекторы.

4. Малоинвазивное лечение ДГПЖ

Представлены современные методы: резюм-терапия, временные стенты, минимальные инцизии. КУДИ не всегда даёт полную картину — иногда необходима уретроцистоскопия для уточнения уровня обструкции. Акцент: молодым пациентам следует чаще предлагать малоинвазивные методы вместо длительной медикаментозной терапии.

5. Подготовка к родам и профилактика послеродового недержания мочи

Обсуждены методы подготовки тазового дна:

• применение дилятаторов неэффективно,
• полезны релаксационные техники и массаж тазового дна с 34–35 недели беременности (в том числе с участием партнёра),
• тренировки мышц до родов улучшают восстановление после них.

6. Современные технологии нейромодуляции

Представлены обновлённые МР-совместимые устройства сакральной нейромодуляции, срок службы которых увеличен до 15 лет. Есть миниатюрные перезаряжаемые импланты, заряжаемые пациентом самостоятельно раз в неделю.

7. Лазерные технологии в коррекции лёгких форм стрессового недержания мочи

Представлен эрбиевый лазер с уретральным датчиком, позволяющий воздействовать на коллагеновые структуры уретры и влагалища, стимулируя регенерацию тканей и улучшая удержание мочи при лёгких степенях инконтиненции.

---

Итог вебинара

Эфир стал не просто клиническим разбором, а полноценным обзором современной нейроурологии, от консервативных методов до технологий будущего. Спикеры подчеркнули, что нейроурология — это не только хирургия, но и психология, физиология, реабилитация, мультидисциплинарное мышление и постоянное обновление знаний.

«Знания — это фундамент, но интуиция врача рождается из опыта», — резюмировала Ирина Валерьевна Павлова.

---