Интраоперационная навигация при резекции почки: от «Трефекты» до дополненной реальности

По материалам доклада С.В. Котова

Рост числа сложных органосохраняющих вмешательств диктует новые требования к техническому оснащению операционной и тактике хирурга. Резекция почки прошла долгий эволюционный путь, и сегодня ключевые ориентиры, заданные еще Эндрю Новиком и Индербиром Гиллом, остаются незыблемыми. Концепция «Трефекты» (Trifecta) подразумевает достижение трех целей:

Отрицательный хирургический край.
Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений.
Максимальное сохранение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) .

Достижение «Трефекты» часто осложняется не только нефрометрическими показателями (высокий балл по шкале R.E.N.A.L.), но и клиническими факторами: наличием единственной почки, «липким» жиром, аномалиями развития или рубцовым процессом после предшествующих операций. В этих условиях предоперационного планирования уже недостаточно — на первый план выходят методы интраоперационной визуализации.

Интраоперационное УЗИ: золотой стандарт навигации

Несмотря на развитие цифровых технологий, интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) остается базовым и обязательным инструментом хирурга, выполняющего резекцию почки. Анализ современной литературы показывает, что рутинное использование ИОУЗИ достоверно снижает объем кровопотери и время тепловой ишемии .

Ключевые точки приложения ИОУЗИ:

Эндофитные образования. При полностью внутрипочечном расположении опухоли, когда визуально на поверхности органа нет никаких изменений, УЗИ позволяет четко определить локализацию узла и спланировать доступ .
Дифференциальная диагностика. В докладе приведен показательный клинический случай пациентки с единственной почкой (после резекции контралатеральной и нефрэктомии), перенесшей уже три операции. У пациентки имелась аллергия на йод, что ограничивало возможности КТ. Внутрисинусное образование на МРТ симулировало кисту. Только интраоперационный ультразвук позволил верифицировать солидную структуру образования и принять решение об операции, подтвердив диагноз почечно-клеточного рака .
Оценка границ. Датчик помогает определить истинные границы опухоли и исключить наличие сателлитных узлов при мультифокальном поражении .

Флуоресцентная диагностика с ICG: функциональный подход

Применение индоцианина зеленого (ICG) становится все более популярным. Литературные данные свидетельствуют, что методика способствует снижению времени ишемии и улучшению функциональных результатов (СКФ), хотя ее влияние на частоту позитивного хирургического края и риск местного рецидива пока не доказано .

В практике выделяются два основных сценария использования ICG:

1. Селективная ишемия при аномалиях развития При работе с подковообразной почкой, имеющей рассыпной тип кровоснабжения, ICG незаменим. В представленном кейсе пациентки с синдромом Шерешевского-Тернера и опухолью подковообразной почки были выделены две артерии, питающие узел. Их временное клипирование с последующим введением ICG подтвердило ишемию опухолевой зоны при сохраненном кровотоке в перешейке и остальной паренхиме, что позволило безопасно выполнить резекцию .

2. Контроль перфузии после реноррафии Это, пожалуй, наиболее интересная практическая возможность. При сложных резекциях с глубоким ушиванием паренхимы (особенно при внутрисинусной локализации) существует риск сдавления сегментарных артерий швами.

Методика: После снятия зажима с почечной артерии и восстановления кровотока вводится ICG.
Тактика: Если визуализируется зона ишемии в здоровой ткани ниже зоны резекции (как было продемонстрировано на видео), хирург может ослабить швы или сместить клипсы (например, Hem-o-lok) на анкерной нити.
Результат: Интраоперационный контроль показал, что после ослабления натяжения нитей перфузия ишемизированного сегмента полностью восстановилась. Это позволяет спасти значительный объем функционирующей паренхимы .

Взгляд в будущее: Смешанная реальность (Mixed Reality)

Следующим шагом эволюции является переход от простого наложения картинок к смешанной реальности. В отличие от дополненной реальности, смешанная реальность позволяет хирургу взаимодействовать с виртуальной 3D-моделью интраоперационно.

Использование специальных очков (не экранов, а прозрачных стекол с проекцией) дает возможность видеть операционное поле и одновременно накладывать на него голографическую модель почки с опухолью и сосудами. Главное преимущество технологии — возможность ротации модели синхронно с действиями хирурга: если почку поворачивают для доступа к задней поверхности, виртуальная модель также разворачивается, сохраняя анатомическое соответствие .

Внедрение искусственного интеллекта (ИИ) в ближайшем будущем позволит автоматизировать процесс сегментации КТ-снимков, делая создание таких моделей быстрым и доступным, что минимизирует человеческий фактор и риск ошибок .

Заключение

Интраоперационная визуализация перестала быть опцией и стала необходимостью для хирургии высокого уровня. Ультразвуковая навигация является обязательным «золотым стандартом». Флуоресценция с ICG предоставляет уникальные возможности для оценки кровоснабжения и коррекции хода операции (ослабление швов, селективная ишемия). Технологии смешанной реальности и ИИ — это уже не фантастика, а ближайшая перспектива, которая станет рутинной практикой в течение нескольких лет .

Для доступа к ресурсам сайта необходимо войти или зарегистрироваться